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?参加论坛的三位嘉宾，他们分别为陈列平、Patrick Hwu和Elizabeth Jaffee

撰文 | 沈丹丽

责编 | 叶水送

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“大家好，我是讲中文还是讲英文啊？”身着深蓝T恤的陈列平上台后，问了第一句话。台下的听众笑了，“怂恿”他讲中文。在后面的环节中，陈列平也非常配合地在大部分时间里讲起了中文。肿瘤免疫这样一个概念，对于不少普通人来说是陌生的，更不用说用英文来解释了。

7月初，在清华大学郑裕彤讲堂举办的以“肿瘤免疫治疗”为主题的“未来论坛”上，耶鲁大学医学院免疫学教授陈列平、安德森癌症中心肿瘤内科主任Patrick Hwu以及美国癌症研究协会会长、约翰霍普金斯大学教授 Elizabeth Jaffee，分别做了关于癌症免疫治疗前沿的主旨演讲，分享了他们的最新发现。

自2013年被《科学》杂志评为年度最重要的科学突破以来，肿瘤免疫治疗一直备受关注。2016 年，美国临床肿瘤学会（ASCO）将免疫治疗评为 2015 年癌症研究领域的最大进展。2017 年，CAR-T 疗法获批上市；以 PD-1/PD-L1为代表的免疫检查点抑制剂药物，在不同的癌症治疗中频获批准。

不过在现场几位嘉宾看来，我们不但应对肿瘤免疫治疗的未来充满期待，更应对过去的经验和教训进行冷静思考。

1肿瘤免疫治疗的水管“理论”

自1998年开始，从细胞因子（IL-2,IFNs）、癌症疫苗（Provenge）、抗CTLA-4 抗体（ipilimumab）到细胞治疗（CAR-T），美国FDA陆续批准了一系列肿瘤免疫疗法，并使之成为标准的治疗。在这二十年里，这些肿瘤免疫疗法仅适用于少数几种肿瘤，却有许多失败的经验。比如，细胞因子在证明可治疗黑色素瘤和肾癌后，很快扩展到其他类型的肿瘤，但是它在肺癌、卵巢癌等多种实体肿瘤的尝试上都以失败而告终。

“你在读文献时，不一定能读到或去读这些案例。很多公司甚至不会发表这些失败的案例。但是我查阅了许多阴性的结果，因为从这些阴性结果可以学到很多东西。”陈列平表示。

原定的题目是“肿瘤免疫治疗的未来”，陈列平觉得范围有点太大。在三四十年的发展中，肿瘤免疫治疗经历了低潮和高潮，他将分享的内容集中在了这一路走来的经验和教训。

传统的或是大部分肿瘤免疫疗法的主要思路是“免疫增强”：增强人体免疫，杀灭肿瘤。但“为什么这些疗法不能广泛地应用于治疗多种癌症？”陈列平反问到，他总结了一下，失败的原因主要可能有两个：一是毒性，当免疫系统升高到一定高度，超出了正常的生理水平，机体往往要付出代价，其代价就是“毒性”；二是有效性，比如肿瘤疫苗，在大部分患者没有治疗效果，而个别患者达到效果时，通常具有毒性（副作用）。陈列平认为，传统免疫增强的方法并非不可行，但问题在于如何控制毒性。

在众多肿瘤免疫疗法中，抗PD疗法（抗PD-1和PD-L1抗体治疗的简称）却成了例外。自2014年第一个用于黑色素瘤的药物被批准以来，美国FDA在4年里已经批准了此疗法用于十几种肿瘤，除此之外，临床试验还在继续进行中，而且已经证明对至少25种癌症（绝大多数是难治的实体瘤）有效。今年6月中旬，百时美施贵宝（BMS）的PD-1单抗药物Nivolumab成为第一款在中国提交上市申请并获批的、针对肺癌患者的PD-1/PD-L1单抗药物。

“那么问题就来了，为什么这个治疗能得到如此广泛的适应症，而且还有毒性低等优势？”陈列平说到。

“我们差不多花了十年时间才搞清楚这个疗法的基本机理，”陈列平表示，“实际上，肿瘤免疫反应常常在肿瘤组织周围被选择性地抑制，而没有全身的抑制。很多病人免疫治疗无效，不是因为无法系统性地激活免疫反应，而是在肿瘤组织周围无法激活免疫反应。他还举例到，癌症晚期病人依然能够从血液、骨髓中提取到有活性的淋巴细胞。另外，用肿瘤疫苗或细胞治疗时，在血液中可以检测到大量效应T淋巴细胞，肿瘤却还在生长。他们发现，这是因为肿瘤微环境中的免疫抑制发挥着重要的作用。

陈列平以“水管”为例做了一个比喻。正常情况下的免疫反应，好比水流正常流通。一旦水管中间出现了阻断，水流就无法通过。阻断的地方好比是肿瘤发生的位置。解决的方法之一是增强水压，强行让水流通过（免疫增强），还有一种方法是找到缺陷的部位，选择性地去除阻碍，让水流通过（免疫正常化）。抗PD疗法使用的就是后一个方法：找到肿瘤微环境中免疫反应抑制的通路，然后阻断这一通路，让免疫反应恢复正常。

陈列平还总结了抗PD疗法有三大独特的特征：一是使肿瘤免疫正常化；二是选择性靶向肿瘤微环境；三是重塑肿瘤微环境中的免疫反应。“给药之前，我们发现病人身上不止有PD-1、PD-L1的缺陷，还有其他许多抑制分子。但当我们阻断了这一个通路以后，整个微环境改变了，说明免疫系统可以自我纠正。相当于控制了一个主开关，可以改变整个环境。我们现在也在研究为什么有这些特殊的分子。”陈列平讲到。至于IDO抑制剂的临床试验无效，他猜测可能与这一方法无法重塑肿瘤微环境中的免疫反应有关。

不过，陈列平并不认为基于免疫正常化的疗法是完美的。目前，抗PD治疗对晚期肿瘤的效果基本上在25%—30%左右。对这一疗法无效的病人，往往是因为肿瘤微环境中缺少了PD-1或PD-L1。“只有25%-30%的肿瘤采用PD-1/PD-L1通路来抑制免疫反应，而其他肿瘤用了另外的分子通路或机理来逃脱免疫反应的攻击，对于这些机理我们知之甚少。”在陈列平来看，这说明了日后工作的艰巨性。他鼓励年轻的科学家朝着这个方向努力，找到更多这类使肿瘤免疫反应正常化的通路，从而治愈更多肿瘤。

2肿瘤免疫治疗如何解决有效率低问题

除了抗PD疗法，Hwu和Jaffee也分别分享了他们对肿瘤免疫疗法的最新认识。Hwu介绍了肿瘤免疫耐受的因素。在与免疫系统的长期互相作用中，肿瘤会聪明地利用多种机制来抵抗免疫细胞的杀伤，如PI3K通路及糖酵解通路都参与了相应的过程。抑制肿瘤糖酵解通路，能提高免疫细胞对肿瘤的杀伤力。

“不要吃糖。肿瘤喜欢糖。”Hwu在演讲中给了现场的听众一个善意而幽默的提醒。

随着肿瘤遗传学研究的深入，基于肿瘤基因组特征的免疫治疗也开始引起关注，Jaffee则介绍了在这一领域的进展。研究者发现，具有微卫星不稳定性/DNA错配修复缺陷（MSI/dMMR）的肿瘤病人，癌细胞内累积了大量没有得到修复的错误DNA。

2017年，美国FDA批准了PD-1抗体——帕博利珠单抗，用于有高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复基因缺陷的晚期或转移性实体肿瘤患者。这是FDA批准的首款不按照肿瘤来源，而直接按生物标志物就可以使用的抗癌药物，被认为具有划时代的意义。

?对话环节的嘉宾，从左到右分别为陈列平、Patrick Hwu、Elizabeth Jaffee、宋文儒和董晨

3肿瘤免疫新药的研发：除了Science，应该还有Art

在对话环节，参与的还有清华大学医学院院长、免疫学研究所所长董晨教授，以及科越医药联合创始人、总裁和研发负责人宋文儒医生。宋文儒介绍了肿瘤免疫治疗的另一重要靶点——CTLA-4。他曾参与开发抗CTLA-4药物项目，分享了抗CTLA-4药物开发背后的小故事：当辉瑞的CTLA-4 抗体（Tremelimumab）在黑色素瘤的三期临床试验进行了预先设定（pre-specified） 早期的期中分析（interim analysis）后，发现治疗组和对照组没区别，这个项目被宣布无效。

“现在看来，实际上这是一个错误的决定。”宋文儒表示。因为免疫治疗的对象是免疫细胞，而不是直接作用于肿瘤细胞。它和传统杀死肿瘤细胞的药物在发挥疗效时有很大区别。免疫系统的激活需要时间，然后才作用于肿瘤细胞，因此免疫治疗往往需要更长时间才能看到疗效。

正是看到了辉瑞的CTLA-4 抗体这一特点，当时跨国药企百时美施贵宝（BMS）进行另外一个CTLA-4 抗体（Ipilimumab）的黑色素瘤三期临床试验，重新修改了临床试验设计方案，并与美国FDA就药物审批达成了特殊协议（SPA），比如把End Point（临床试验终点）从PFS（无进展生存期）改为OS（总生存期），并且取消了所有的预先设定的期中分析。（注：无进展生存期是指从随机化到病人出现肿瘤进展或死亡的时间，总生存期是从随机化开始至因任何原因引起死亡的时间。由于多了“出现肿瘤进展”这一节点，前者往往会短于后者。在患者的生存期能充分时，后者被认为是肿瘤临床试验最佳的疗效终点。）

2011年，施贵宝的Yervoy（抗CTLA-4单抗ipilimumab）获批，成为第一款获批的免疫检查点抑制剂药品。“如果BMS的这一试验失败的话，肿瘤免疫治疗可能还会在黑暗中摸索更长的时间。CTLA-4抗体研发使我们学习和摸索出一些免疫治疗的独特临床研发经验教训。”宋文儒说到。

宋文儒对抗PD疗法和抗CTLA-4疗法两种治疗思路做了个有趣的对比。Ｔ细胞相当于士兵，它可以在战场（肿瘤部位）见到敌人（肿瘤细胞）后“叛变”，也可以重新被激活来杀肿瘤细胞。淋巴器官中的抗原呈递细胞（APC）相当于军队里的司令部指挥，选择和派遣肿瘤特异性T细胞到肿瘤部位去杀肿瘤细胞。简单讲，CTLA-4主要作用在淋巴器官中的司令部，使所有T细胞激活，而PD-1和PD-L1主要作用于周围肿瘤部位，使肿瘤特异性T细胞激活来杀肿瘤细胞。

相比之下，PD-1、PD-L1的临床反应比较快，CTLA-4则比较慢。这也可以部分解释为什么这两者合用效果会更好些，但是合用的副作用也更严重，目前已临床应用于黑色素瘤、肺癌、肾癌等。

宋文儒认为，虽然大家肯定感觉CTLA-4不如PD-1靶点好，目前只适用于黑色素瘤，但是抗CTLA-4疗法为肿瘤免疫治疗带来了非常重要的一课。在肿瘤免疫新药的开发中，包含了两个重要因素，一是Science（科学），一是Art（艺术）。前者包括科学发现如CTLA-4、PD-1等重要分子，这得益于科学研究的进展，非常关键。后者则体现在临床试验的设计，比如临床疗效评价的改进等。从CTLA-4和PD-1/PD-L1抗体获批的故事中可以看到，对两者的合理把握，正是伴随着人类对疾病和科学认识的不断深入。

4肿瘤免疫证处于一个微妙的时机：The End of Beginning

早在一个多世纪前，美国骨科医生威廉?科利（William Coley）用酿脓链球菌感染癌症患者的肿瘤组织，被认为是肿瘤免疫治疗理念的雏形。后来化疗、放疗等疗法的相继出现，免疫治疗由于疗效不稳定，渐渐淡出了人们的视野。如今，肿瘤免疫治疗又火热起来，被看作是继手术、放疗、化疗、靶向治疗后抗肿瘤的又一大方法。

肿瘤免疫治疗为何能走出低潮？Jaffee认为，这是由于科学家花费了20-30年的时间在基础领域的耕耘，才让我们实现用抗体改变信号的方法，激活Ｔ细胞。Hwu也认为，肿瘤免疫治疗最早成功的是白介素2（IL-2），这是一种可以刺激Ｔ细胞的蛋白质。虽然用它来治疗肿瘤病人不是非常有效，而且带有毒性，大概只对5%的病人起作用，但这部分人治愈了，这为他们今后努力的方向提供了线索。而陈列平则表示，当他开始从事这方面研究时，肿瘤免疫治疗是个相对冷门的领域，“那时候我们可以静下心来，做好基础工作，搞清楚这个分子通路正常的生理学功能。”

时下抗PD疗法俨然成了抗癌药物的“明星”靶点。“我听说现在中国正在进行的临床试验就有20多个。假设你是在一名中国医生，有20种不同的PD-1抗体，同时面对着这么多种肿瘤，怎么决定用哪一种？”对话环节主持人、北京生命科学研究所所长王晓东抛出了一个难题。

Hwu笑称，他会用最便宜的那种，现在全球的疾病负担还很重，找到每个人都能用得上的有效药物非常重要。他相信，随着中国获批药物的数量增多，涌入市场，药价会随之降低，患者也会因此获益。而董晨希望则能够有更多的研究，政府除了对本土研究的支持，也能开放市场，使其他国家的药企可以投入到中国疾病研究中来。

“我们现在有了一个很好的开头。虽然我们知道了很多东西，但还有很多未知，等待我们去探讨。”陈列平认为，肿瘤免疫治疗正处于一个很微妙的时机，他称之为“the end of beginning”。

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专访陈列平：更好的抗癌药已经到来

免疫疗法，癌症患者的新希望？

制版编辑 | 黄玉莹

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?图源：Pixabay.com

撰文 | 叶译楚

责编 | 李 娟

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张爱玲在《红玫瑰与白玫瑰》里，淋漓尽致地描写了一个男人在面对两个美人时的难以抉择，文中描写，在振保的心里，“娶了红玫瑰，久而久之，红的变了墙上的一抹蚊子血，白的还是‘床前明月光’；娶了白玫瑰，白的便是衣服上的一粒饭粘子，红的却是心口上的一颗朱砂痣”。如今，伴随着不同类型的PD-1抑制剂的出现，肺癌医生和患者可能会很难决定改选哪个药更好？

什么是PD-1抑制剂？

PD-1的全名为程序性死亡受体-1，分布在T淋巴细胞表面。PD-L1是PD-1的配体（我们可以把它理解为PD-1的“伴侣”，它经常分布于肿瘤细胞表明。一旦PD-1与PD-L1相结合，PD-1就会被激活，激活后的PD-1会对淋巴细胞的免疫功能起到抑制作用，使得肿瘤细胞成功逃脱人体免疫的追杀（图）。

?图PD-1和PD-L1示意图

而PD-1抑制剂，顾名思义，就是能够“抢先”与PD-1结合，阻止PD-L1与PD-1的“亲密结合”，使得PD-1无法被激活。这一用药策略类似于“离间计”，因此，我们将PD-1抑制剂拟人化，将目前已获得美国食品与药物管理局（FDA）和我国国家食品与药品监督管理总局（CFDA）批准的2个PD-1抑制剂分别称为Ms.K（商品名Keytruda，通用名Pembrolizumab，由默沙东公司生产）和Ms.O（商品名Opdivo，通用名Nivolumab，由百时美施贵宝公司生产）[1-3]。下面，我们一起来看看Keytruda与Opdivo的战绩。

Keytruda与Opdivo，KO战绩

Keytruda：一线二线治疗皆可用

Keytruda首次成功走进肺癌治疗是在2015年，由于Keynote001研究和Keynote010研究的成功，获得FDA批准用于PD-L1阳性、没有EGFR和ALK突变、在其他治疗后疾病仍然进展的非小细胞肺癌（NSCLC，超过90%的肺癌都是NSCLC），成为了第一个获批用于治疗NSCLC的PD-1抑制剂[2]。在2016年，Keytruda再次获批单药一线治疗PD-L1>50%的晚期NSCLC。随后，在一线治疗的“征途”中，Keytruda越战越勇，不止单打独斗，还在试验中证实可以联合卡铂和培美曲塞，一线治疗转移性非鳞状NSCLC。这一治疗方案也同样获得了FDA的批准[2]。

下面，我们逐一解释一下批准中的几个知识点。

Keytruda最先获得的批准是用于二线治疗，二线治疗指的是在一线治疗失败后所采取的治疗。在免疫治疗出现之前，对于没有EGFR、ALK突变的晚期NSCLC患者，传统的一线治疗是含铂双药化疗。在过去，一旦一线治疗失败，患者的生存率会显著降低。但随着Keytruda的出现，这类患者的PFS（progression free survival，无进展生存）达到6.9个月[4]。这是非常了不起的一个突破。在临床试验中，PFS能反映出治疗的即时效果，帮助研究者了解患者症状的改善。同时，PFS代表了癌症没有恶化的生存时间，即高质量的生存时间。在化疗时代，对于一线治疗失败的晚期肺癌患者，即便只能延长2个月的PFS，同时还承受着化疗的毒性反应，医生们也会为此欢呼不已。而对于同样的患者，Keytruda毒性反应更轻，却收获了更好的疗效，也因此取代化疗称为新的标准治疗。

随后，Keytruda的应用从二线治疗前移至一线。一线治疗指的是诊断后对肺癌患者进行初始治疗，这是与肺癌的第一场战役，对胜负有着决定性的影响。也正因如此，在肺癌治疗中，一线治疗是各类药物的“必争之地”，能取得一线治疗地位的药物，意味着其疗效和安全性明显优于其他药物。将一个药物从二线移到一线，一方面不仅需要它显著更好的疗效，还需要为后续治疗做好准备，以防“寅吃卯粮”。如果一线治疗无效或发生耐药后，后续没有有效的二线治疗，会很麻烦。

在一线治疗中，Keytruda单药一线治疗时的条件包括：TPS>50%（超过50%的肿瘤细胞表达PD-L1，也可以理解为PD-L1>50%），没有EGFR、ALK等基因突变的NSCLC。

PD-L1是由华裔学者陈列平在1999年发现的，在既往的多项试验中，PD-L1的表达可以用来预测药物的敏感性，而研究也证实PD-L1>50%的患者，Keytruda单药一线治疗时效果最好[5]。因此，在Keytruda获得的治疗批准中，伴随诊断为PD-L1>50%这一指征。

需要排除EGFR、ALK突变患者的原因在于既往的多项研究均显示，对于携带EGFR或ALK突变的NSCLC患者，PD-1/PD-L1抑制剂的有效率只有3%～7%，远不如靶向治疗，而如果将靶向治疗与PD-1/PD-L1抑制剂联合，免疫相关性肺炎的发生率高（TATTON研究和CAURAL研究均因此提前终止）[6]。因此，要是用PD-1抑制剂进行治疗，需要先排出EGFR、ALK这类突变。

Keytruda单药一线治疗的条件比较苛刻，可一旦它与卡铂和培美曲塞联合，那么应用条件就可以放宽很多，只要是晚期的非鳞NSCLC都可以用这一联合方案一线治疗。“非鳞”是一个病理学概念。从病理分型上，NSCLC可分为鳞癌、腺癌和大细胞癌。腺癌和大细胞癌统称为非鳞癌，在NSCLC中约占70%。这也意味着，绝大部分晚期NSCLC都可以用这一个联合方案进行一线治疗。

Opdivo：目前主要应用于二线治疗，还可以用于新辅助治疗

2015年，继Keytruda获批后，Opdivo也获得FDA批准用于没有EGFR、ALK突变的晚期NSCLC的二线治疗[1]。这一批准是根据Checkmate017研究和Checkmate057研究的结果作出的，在这两项研究中，Opdivo二线治疗晚期鳞癌患者5年OS为16%，晚期腺癌患者5年OS为18%。既往晚期NSCLC的5年生存率为4~6%，也就是说Nivolumab将5年生存率提高了3~4倍[7]。

遗憾的是，Opdivo挺进一线治疗的尝试未能成功。Opdivo一线治疗的试验与Keytruda一线治疗的试验同期公布了结果，却是一胜一负。Keytruda很快获得了FDA批准，Opdivo却未能成功。在此之后，研究者重新分析了失败原因，发现是由于筛选患者的标志物（PD-L1>1%）选择问题，当将筛选标志物换为TMB（tumor mutation burden，肿瘤突变负荷）后，Opdivo也取得了与Keytruda相媲美的成绩，是否能重新挺进一线治疗，让我们拭目以待。TMB，可以理解为肿瘤细胞的DNA上承载了多少基因突变，通常用每百万碱基中基因突变的数目表示。TMB越高，意味着能被免疫系统识别的抗原越多，免疫反应就越强。

除了晚期NSCLC的一线治疗和二线治疗，Opdivo也被证实可以用于早期NSCLC的新辅助治疗——对于可以手术切除的患者，在手术前使用Opdivo治疗后，45%的患者获得了完全缓解，也就是说在治疗后完全检测不到癌细胞[8]。

综合比较Keytruda与Opdivo

从FDA批准时所参考的研究数据看，Keytruda与Opdivo的有效率分别为18%及20%。值得注意的是，PD-1抑制剂二线治疗的研究中并未使用PD-L1表达或TMB来筛选特殊的人群入组，因此，反映出的是在总人群中的有效率。通过标志物筛选后，Keytruda与Opdivo一线治疗的有效率也都在25%～30%之间[1-2]。因此，根据现有数据，PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂在疗效上没有显著差距。但在PD-L1>50%患者中，Keytruda表现似乎更好一些。在毒性事件（不良反应）方面，Keytruda与Opdivo类似。价格方面，Keytruda（规格：100mg，售价：4.2万港币/支）与Opdivo（规格：100mg,售价：2.8万港币/支）相差非常小。

总的来说，Keytruda与Opdivo由于属于两家公司，因此并未真正在擂台上真正进行过实实在在的“比拼”（头对头研究），因此，目前很难讲Keytruda与Opdivo谁更好。

除了疗效好，毒性低，Keytruda与Opdivo还很“长情”

在多项研究中，都观察到Keytruda与Opdivo的治疗具有“长尾效应”。“长尾效应”是一个统计学里的专业名词，最早用在商业模式分析中。此处指的是接受治疗的患者，在治疗后可以实现长期缓解，甚至停药后疾病仍然继续缓解[9]。

Keytruda与Opdivo的治疗属于主动免疫，药物直接作用于患者的免疫系统，诱导出对抗肿瘤的免疫反应，这相当于“授人以渔”。它的特点是抗肿瘤作用比较持久，可以产生“免疫记忆”，也就是说，当机体再次遇到相同的抗原，会“认出来”，产生更强烈的免疫反应。因此“长尾效应”可能与抗肿瘤记忆T淋巴细胞的产生有关[10]。

除了治疗肺癌，Keytruda与Opdivo还有哪些战绩？

除了能用于NSCLC治疗，Keytruda与Opdivo也获批用于其他肿瘤的治疗。从获批的适应证看，Opdivo更多。Keytruda与Opdivo主要的适应证比较详见下表。

Keytruda与Opdivo进入中国会不会水土不服？

Opdivo领先一步，已取得了中国患者的疗效数据——CHECKMATE078研究。该研究只入组东亚人群（尤其是中国人），结果发现，Opdivo完胜化疗，与化疗相比，Opdivo使疾病进展风险降低23%，而且在鳞癌患者中效果更好。吸烟是我国肺癌的主要发病原因，而吸烟患者中腺癌更少，Opdivo在鳞癌中效果更优，对于我国患者可能是个好消息。基于这些数据，今年6月15日，Opdivo率先在我国获批用于没有EGFR、ALK突变的NSCLC二线治疗[3]。

Keytruda在今年7月25日已获得CFDA批准用于黑色素瘤的治疗，目前招募中国肺癌患者的研究正在进行中，希望它在国外的“神奇疗效”能在中国患者身上成功“复制”。

哪些患者“效果最好”？

如前文所述，在肺癌中对于Keytruda，PD-L1表达能帮助筛选出疗效更好的患者，而对于Opdivo，TMB则是一个很好的疗效预测标志物。

在结直肠癌、子宫内膜癌、胆管癌、胃癌等实体瘤中，MSI/dMMR[MSI全称为微卫星不稳定灶，是指DNA复制时发生突变、引起一些短而重复的DNA序列长度改变，常由Dmmr（错配修复缺陷）引起，与癌症发生有关]是很好的Keytruda疗效预测标志物。

除上述三种标志物之外，还有很多其他标志物在研究中，如肿瘤浸润淋巴细胞、新抗原水平、免疫相关的特征表达谱标签等等。但由于肿瘤微环境的复杂性，它们还不能完整诠释和预测免疫治疗的疗效。

哪些患者“无福消受”？

根据药品说明书，不建议孕妇使用。对于哺乳期的女性，建议用药时暂停哺乳。

轻度肝肾功能损伤的患者可以照常使用PD-1抑制剂，但目前并没有中至重度肝肾功能损伤患者使用PD-1抑制剂的数据。

之前进行过同种异体造血干细胞移植的患者使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗后发生严重的移植物抗宿主病的风险会显著升高，用药时需要特别注意。此外，有免疫系统疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮等）、HIV检验阳性或患有AIDS等情况下，不建议使用PD-1抑制剂。

说了那么多优点，Opdivo和Keytruda的缺点有哪些？

首先，在不经筛选的实体瘤患者中，PD-1抑制剂的有效率在10%～20%之间。CHECKMATE017和CHECKMATE057研究都没有通过特定的标志物筛选NSCLC患者入组，结果显示，Opdivo在肺鳞癌和腺癌中的有效率分别为20%和19%。由此可见，在总体人群中，可能有超过80%的肺癌患者治疗无效[4]。而且PD-1抑制剂起效慢，一般需要2～4个月才能起效，因此在疗效评价时也会比较麻烦[1-2]。

不仅如此，一小部分患者在PD-1抑制剂治疗后会出现肿瘤加速进展（Hyper Progressive Disease，HPD），主要的表现为：①肿瘤生长速度超过治疗前的两倍；②肿瘤体积增大查过了50%；③从治疗开始到评估发现治疗失败的时间不到2个月。不同瘤种PD-1抑制剂治疗后HPD的发生率也有所不同，头颈部鳞癌发生率最高（24%），NSCLC大约为14%[11]。一旦发生HPD，患者的生存时间会显著缩短到3个月左右。目前对于哪些患者在PD-1抑制剂后会发生HPD，还没有很好的预测方法。

此外，PD-1抑制剂的严重不良反应（3～4级）发生率很低，然而一旦发生，可能危及到生命。在过去的研究中，Opdivo联合Ipilimumab（CTLA-4抑制剂，也是免疫治疗药物）出现过因急性间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、致命性心肌炎死亡的病例。此外，还有研究报道出现严重的表皮坏死样松解反应（全身像被烫伤一样，表皮大片脱落），患者虽然未死亡，但非常痛苦。极少数患者还会在用药后出现静坐不能（坐立不安，心境恶劣）。而Keytruda治疗也出现过严重的神经系统不良反应（脑炎、脱髓鞘性多发性神经根神经病）及心肌炎并因此死亡[12-17]。遗憾的是，目前很难预知PD-1抑制剂不良反应，只能通过系统监测，希望能及时发现，积极干预，避免毒性事件的发生和加重。

PD-1抑制剂也会发生耐药，主要分为原发性耐药和继发性耐药。耐药发生的原因包括新的免疫逃逸通路TIM-3的出现以及一些重要基因（JAK2和β2MG等）发生突变[18-20]。在耐药这一点上，肿瘤真是“道高一尺，魔高一丈”。

使用PD-1抑制剂时需要注意什么？

根据药品说明书，在开始使用PD-1抑制剂前应避免使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂，以防干扰到药物活性。

此外，在肺癌患者中观察到，PD-1抑制剂使用前2个月或使用期间，如果应用了抗生素（酰胺类、喹诺酮类和大环内酯类），疗效会下降近一半[21]。因此，对于使用PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者，应该谨慎使用抗生素。

考虑到PD-1抑制剂的疗效依赖人体正常的免疫系统，而中药是多种物质的混合物，很可能会对机体的免疫系统产生影响，并影响疗效。因此，治疗期间不建议吃中药。

除了PD-1抑制剂，还有其他一样好的免疫治疗新药吗？

目前已获得美国FDA批准可用于肺癌治疗的免疫治疗药物，除了上述的Opdivo和Keytruda，还包括另外两个PD-L1抑制剂和1个CTLA-4抑制剂。

PD-L1抑制剂包括：①Atezolizumab（商品名Tecentriq，俗称T药），由罗氏公司生产，获批用于NSCLC二线治疗；②Durvalumab（商品名Imfinzi，俗称I药），由阿斯利康公司生产，获批用于NSCLC二线治疗。从获批的研究数据看，PD-L1抑制剂与PD-1抑制剂的疗效类似，但不良反应更轻一些[22-23]。

CTLA-4抑制剂全称为细胞毒T淋巴细胞抗原4抑制剂，CTLA-4与PD-1一样，能够抑制免疫系统，而通过CTLA-4抑制剂，能加强人体免疫对肿瘤细胞的杀伤作用。目前已获批的CTLA-4抑制剂是与Opdivo同公司的Yervoy（通用名：Ipilimumab）。Opdivo与Yervoy联合治疗被证实，对于高TMB（>10个突变/兆基）的NSCLC患者一线治疗的无进展生存期可达7.2个月，为临床增加了新的有效治疗选择。而在小细胞肺癌的治疗中，Nivolumab与Ipilimumab联合获得了美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Net work, NCCN）指南推荐，用于复发小细胞肺癌二线治疗。

作者简介：

叶译楚，医学硕士、哲学硕士。医学记者、编辑，临床医生，英国认证营养师。

参考文献：

1. NIH. OPDIVO-nivolumab injection ; [accessed 2018 Jul 26]; Available from: 网页链接.

2. NIH. KEYTRUDA-pembrolizumab injection, powder, lyophilized,for solution ; [accessed 2018 Jul 26]; Available from: 网页链接.

3. CFDA. PD—1抗体药物获批上市；[accessed 2018 Jul 26]; Available from: 网页链接

4. Borghaei H，Paz ? Ares L，Horn L，et al. Nivolumab versus Docetaxel in advanced nonsquamous non?small?cell lung cancer［J］. N Engl J Med，2015，373（17）：1627-1639

5. Reck M, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for PD L1 positive non-small cell lung cancer. N Engl J Med. 2016;375:1823-1833.

6. Gainor JF, et al. EGFR Mutations and ALK Rearrangements Are Associated with Low Response Rates to PD-1. Pathway Blockade in Non-Small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2016;22:4585-4593.

7. Gettinger S, et al. Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Results From the CA209-003 Study. J Clin Oncol. EPUB 2018 Mar 23

8. Ganghi L, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018，378： 2078-2092.

9. Brahmer J，et al. Nivolumab versus Docetaxel in advanced squamous cell non small cell lung cancer［J］. N Engl J Med，2015，373（2）：123-135.

10. Gettinger S, et al. Five-Year Follow-Up of Nivolumab in Previously Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: Results From the CA209-003 Study. J Clin Oncol. EPUB 2018 Mar 23

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制版编辑 | 黄玉莹

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自2000年10月上市以来，恒瑞医药的股价累计涨幅超过90倍，年均涨幅超过30%，尤其最近两年更呈加速上扬之势，年均涨幅达70%。其高市盈率亦在整个西药板块鹤立鸡群，不少投资者直呼“看不懂”。

强大的竞争力及行业龙头地位当是恒瑞医药高估值的基础所在，而研发投入完全费用化，使得其真实净利润被低估，则是其高估值的另一重要原因。作为创新药龙头股的恒瑞医药，研发投入巨大，并且长期将研发投入全部费用化处理，这使其财务呈现“低成本、高费用”的特点，销售毛利率与销售净利润悬殊共存。鉴于恒瑞医药的研发投入力度逐年加大，其市盈率或继续上升。

作者：杜冬东

来源：新财富杂志（ID：xcfplus）

伴随市场偏好的切换，A股市场“大白马”自2017年以来深受资本追捧，“喝酒吃药”行情持续火爆。贵州茅台（600519）、五粮液（000858）、美的集团（000333）、格力电器（000651）、海康威视（002415）等大蓝筹纷纷创下90%以上的股价涨幅。

被称为医药板块“大白马”的恒瑞医药（600276）股价及市值也一路扶摇直上。尤其是2017年11月前后，恒瑞医药相继公布2017年三季报和《2017年度限制性股票激励计划》，数据显示，其前三季度实现营业收入100.66亿元，同比增长21.8%；净利润23.84亿元，同比增长20.7%。在多项“利好”的助推之下，其股价于11月3日突破71.95元/股，成为首只市值突破2000亿元的医药股。11月7日，6连阳的恒瑞医药再度创下76.92元/股的历史新高股价，彼时的公司市值逼近2170亿元，当年内创下股价涨幅翻倍行情。恒瑞医药董事长孙飘扬顺势以77亿美元的财富重回中国医药首富宝座。

2018年以来，其股价继续上涨近30%。到2018年3月21日，其股价盘中最高触及89.19元/股，按当日最高价计算，总市值突破2524亿元。

虽说同期医药生物板块多只个股如复星医药（600196）、长春高新（000661）、中国医药（600056）、康弘药业（002773）、丽珠集团（000513）、片仔癀（600436）、亿帆医药（002019）、信立泰（002294）、艾德生物（300685）、沃森生物（300142）相继创出股价历史新高，但相较之下，只有恒瑞医药的涨势，堪称一骑绝尘。其突破2500亿元的市值，不仅远远甩出市值排名行业第二的康美药业（600518）超过1000亿元，其市盈率也创下83倍的历史峰值，远远超乎A股“大白马”板块同项指标，在医药板块也属鹤立鸡群。

机构投资者相继重仓“大白马”，曾令市场普遍认为A股价值投资主线日渐清晰，但各“大白马”股相继实现翻倍行情之后，大蓝筹见顶、“大白马泡沫胜过创业板”之说也开始出现。尤其进入2018年以来，证券市场“风格切换”之声此起彼伏，如日中天的恒瑞医药自然成为舆论关注的焦点。恒瑞医药以2000亿元登顶A股医药板块市值之最时，曾一度引发市场热议。2018年其市值继续牛气冲天，不少投资者更直呼看不懂，认为“恒瑞医药的市盈率已经理解不了了”，不少已清仓恒瑞医药的投资者则悔青了肠。那么，恒瑞医药的高市值背后隐藏着什么样的秘密？如何理解其高市盈率？

市盈率：龙头股的估值溢价

医药圈有道是，“中国医药看江苏，江苏医药看连云港”。70多平方公里的连云港开发区汇集了近30家医药生产企业，恒瑞医药则是其中最负盛名的一家。

根据官方介绍，“恒瑞医药创建于1970年，是一家从事医药创新和高品质药品研发、生产及推广的医药健康企业，2000年在上海证券交易所挂牌上市，是抗肿瘤药、手术用药和造影剂的医药企业”。2017年7月数据显示，该公司先后获得国内发明专利授权90件，PCT授权130件，有20项国家重点新产品项目，已有2个创新药“艾瑞昔布”和“阿帕替尼”获批上市，有一批创新药正在临床开发。

正由于研发实力超群，恒瑞医药的股价涨幅十分惊人——2000年10月上市以来，超过90.67倍（图1），在A股医药生物板块名列前茅。Wind数据显示，医药板块中，云南白药（000538）以上市以来115倍涨幅排名位居第一；恒瑞医药次之；东阿阿胶（000423）以涨幅39.74倍排名第三。由于云南白药、东阿阿胶均为老字号中成药，这意味着，恒瑞医药在A股173家制药企业中，属于历史市值表现最佳的西药公司。

从历史轨迹看，恒瑞医药的股价在2006年3月之前波澜不惊，之后节节攀高，并且走势明显独立于大盘。如，在2007年、2015年上半年“大牛市”行情中，其股价仅小幅上涨，而在2015年下半年“股灾”、2015年末至2016年初“熔断”时期，则呈现短期震荡。

证券市场大浪淘沙，洗尽铅华无数。在过去10余年中，人们熟悉的医药大牛股江中药业（600750）、翰宇药业（300199）、博雅生物（300294）、舒泰神（300194）等悉数消失，唯恒瑞医药市值扶摇直上。而其最醒目的数据，莫过于高达83倍的市盈率（2018年3月21日数据）。

通常，市盈率数据对于业绩稳定的“大消费”板块公司，具有较大的参考价值。根据Wind数据（2018年3月16日），A股化学制剂板块52家上市公司，动态市盈率（TTM）最高值为645.34倍（华北制药，600812），最低值为-113.55倍（海正药业，600267），平均值为69.56倍。恒瑞医药当日的动态市盈率为78.39倍。52家企业中，有39家市盈率低于平均值，占比75%。

将样本进一步扩大至整个制药板块的173家上市公司，其动态市盈率最高值为5793.39倍（太极集团，600129），最低值为-119.27倍（国发股份，600538），平均值为92.64倍。其中，155家企业市盈率低于平均值，占比89.6%。

剔除亏损股、部分市盈率极高的绩差股，可以得出医药板块更为合理的市盈率参考数据（表1）。在诸多绩优股阵营中，恒瑞医药的市盈率排名在化学制剂板块遥遥领先，较其更高的药企不超过5家。但由于整个生物制药板块高估值的企业较多，恒瑞医药在其中仍然略低于板块均值。

我们再考察一下境外资本市场的医药板块市盈率情况（表2）。与A股对比，港股医药板块的估值总体偏低。港股创新药龙头中国生物制药（01177.HK）市盈率为50.06倍，在港股市场遥遥领先，但与恒瑞医药相比，却相形见绌。数据显示，同时在港股、A股上市的复星医药（600196，02196.HK），在两地市场的市盈率分别为34.79和35.58倍，大致相当，但港股市场略低。港股公司丽珠医药（01513.HK）与丽珠集团（000513）实为在深港两地上市的同一间公司，在港深两地的市盈率分别为7.21和9.22倍，与复星医药异曲同工。

美股市场的医药公司市盈率分化比较严重。水平最高的强生公司、百时美施贵宝、默克集团，市盈率分别为275.88、107.41和62.22倍，其余公司最低值低至10倍以下，如辉瑞制药为10.22倍、赛诺菲安万特为9.95倍。

A股及跨境市场比较表明，虽说医药板块不乏高市盈率企业，但绩优股总体占比较少，且其估值差距明显，A股的市场估值总体高于港股，并且美股的高市盈率股票相对较少。综合来看，恒瑞医药的市盈率在各地资本市场的医药板块均位列前茅，但未超出正常商业理解的范畴。

不少市场研究机构声称，恒瑞医药是中国内地少数几家具有生产创新药能力的企业之一，其高市盈率实质是资本市场对其创新能力给与的估值溢价。然而，如表2所见，境外市场的中国生物制药、石药集团（01093.HK）、辉瑞制药（PFE.N)、赛诺菲（SNY.N）、诺华制药（NVS.N）、葛兰素史克(GSK.N)等公司均是著名的创新药企业。中商情报网的数据显示，辉瑞制药、赛诺菲、诺华制药三家公司研发投入位列同行TOP10，2016年研发投入分别为79亿美元、54.2亿美元、89亿美元，研发投入相对收入比重分别为15%、15.3%、18%。但其市盈率数据差距较大，从个位数至百位数不等。另外，同为沪市创新药物龙头的恒瑞医药、复星医药，估值悬殊惊人。如此看来，相比仿制药企业，资本市场并未给予创新药企业明显更高的估值。进一步说，高市盈率与创新药生产能力是否有关尚难断定，恒瑞医药的高估值无法简单地归因于其创新药生产能力。

从历史轨迹看，恒瑞医药的市盈率长期稳定在40倍之上（图2），10年前即已达到50倍以上，超过A股医药板块的大多数企业，显示其长期享受明显的估值优势。最近两年以来，其市盈率更是持续上升，并且刷新历史峰值。俗话说，“市场短期是一台投票机，但长期是一台称重机”，恒瑞医药的市盈率多年以来保持高位，让诸多投资者无从下手，难道是市场一直在“失灵”吗？

恒瑞医药被市场公认为中国本土最大的药物研发及生产企业之一，其产品主要涵盖抗癌药、麻醉及辅助用药、造影剂以及生物医药等领域。数据显示，恒瑞医药抗肿瘤产品的毛利率高达90%以上；其第二大产品手术麻醉用药，毛利率也超过90%，并且高于同行同领域的毛利率情况。同时，恒瑞医药目前已经成为国内造影剂市场规模最大的企业，该类产品的毛利率超过70%。

恒瑞医药的上述三大产品，享有非常高的市场份额（表3）。如，盐酸伊立替康的市场份额达到58%以上，并且连年增长，展现出取代诺华制药的弗隆（Femara）等进口药的趋势。恒瑞医药的造影剂产品在业内占有绝对领先地位，增长速度也明显高于行业平均水平，其中碘佛醇2016年的市场份额高达91%。随着创新药上市，恒瑞医药不仅逐步在国内部分取代进口药物，同时也向海外市场扩张。

前文提到，高市盈率似乎无法简单归因于药企的创新药生产能力，毕竟企业创新能力与企业商业效益及发展空间、增长潜力无法直接等同。但是，在相对趋于完全竞争的市场结构中，企业的市场份额及其增长趋势或是企业综合竞争力、产品潜力及未来收入增长空间最重要的体现之一。恒瑞医药占据领先的市场地位，与长期呈现的高估值颇为匹配。从某种意义上说，恒瑞医药的高市盈率或可解读为资本市场给予医药龙头股的估值溢价。强大的竞争力、行业龙头地位，以及由此带来的市场对其未来业绩高增速的预期，乃是其高估值的基础所在。

不过，随着生命周期的推演，高速成长期过后的企业必然增速放缓，市盈率水平也会呈递减趋势。而恒瑞医药的市盈率非但未有递减，反而在最近几年不断被市场给予高估值，这一波动轨迹显然有悖于常理。是否有另一只“看不见的手”在左右其估值？

悬殊的毛利率与净利率

鉴于“市盈率=市值/净利润”，我们不妨对恒瑞医药的净利润进行分析。

选取西药、中药、生物制品以及保健品等领域的10家医药公司，对比其利润数据粗略可见，中国医药行业的“暴利”比比皆是（表4）。如，步长制药（603858）的销售毛利率一直稳居80%以上；上海莱士（002252）的销售毛利率常年在60%以上；华大基因的同项指标也多年位居50%之上。但相较于恒瑞医药，前述三者相形见拙。2007年以来，恒瑞医药的销售毛利率连年高于81%，最高达到87.07%，已然是中国毛利率最高的医药企业。

尽管如此，恒瑞医药ROE的表现却不如其销售毛利率指标坚挺。2007年以来，恒瑞医药的ROE一直高居21%以上。虽说在整个药企阵营中也比较靠前，但与华东医药（000963）、步长制药仍然存在明显的差距（表5），华东医药的ROE最高之时超过恒瑞医药近20个百分点，步长制药的ROE最多时超过恒瑞医药近40个百分点。

销售净利率的数据与ROE颇为相似。表6显示，恒瑞医药的销售净利率基本保持在20%以上（仅2008年为18.21%），但仍与上海莱士存在明显差距。上海莱士的销售净利率一直高于26.34%，其中2015年、2016年分别为73.53%、70.95%，超过恒瑞医药近50个百分点。

透过上两项比较可见，在利润肥厚的药企阵营，恒瑞医药的盈利能力算是名列前茅，但谈不上一骑绝尘。我们尝试用杜邦分析法对ROE数据进行分析。

资产周转率方面，恒瑞医药总体保持稳定，介于0.86-1.13之间，位居华东医药（1.96-2.35）、上海医药（1.38-2.38）、美年健康（0.59-1.56）和云南白药（1.02-1.63）之后，与步长制药（0.72-1.39）较为接近，在10家药企中居于中上位置。

表7显示，医药企业的资产负债率普遍不高。2008-2016年，恒瑞医药的资产负债率均低于10.8%。在10家药企中为数最低，仅有上海莱士与之相近，行业较低资产负债率的美年健康、步长制药、云南白药也在30%左右。

销售毛利率极高、资产负债率极低、ROE及销售净利润均名列前茅，恒瑞医药也因此被称为投资者眼中“玛丽莲·梦露”。归纳前述分析，大致反映出三点。

一是，虽说恒瑞医药的盈利能力在医药企业当中领先，但其盈利情况不足以支撑其一骑绝尘的市值表现。二是，恒瑞医药的资产负债率不足10%，华东医药的资产负债率近70%，可见前者的债务扩张空间之大。从这个角度上说，倘若恒瑞医药通过提高资产负债率、加杠杆经营，其ROE水平势必会远远高于同行企业。三是，三项利润指标对比显示，销售毛利率冠绝10家药企的恒瑞医药，其ROE及销售净利率并未在该阵营中一枝独秀，无与伦比的销售毛利率数据与其ROE及销售净利润率表现，并不匹配。

那么，为什么恒瑞医药的销售毛利率与其销售净利率之间会有悬殊差异呢？这又说明了什么？

研发投入的费用化

我们对恒瑞医药的营业总成本进行拆解，从成本及费用项目方面进行对比分析。

从营业总成本看，恒瑞医药呈逐年略减的趋势，这与全行业多数企业大致相仿（表8）。总的来看，恒瑞医药的营业总成本比偏低，介于77%-81.28%之间，与康美药业、云南白药、华大基因、步长制药等较为接近。仅有上海莱士1家药企同项指标明显低于该水平，介于51.88%-67.15%之间。恒瑞医药的低营业总成本，与前文呈现的高利润率总体保持一致。

由于营业总成本包括营业成本、三项费用及税金及资产减值损失等项目，我们进一步解剖。结果表明，各家药企成本结构存在较大的差异。

表9显示，2007-2016年，恒瑞医药、步长制药、上海莱士三家药企的营业成本占比较低。其中，恒瑞医药的营业成本比率均不足19%，介于12.93%-18.67%。步长制药的营业成本比率为16.83%-29.78%、上海莱士为35.31%-45.17%。同期，其余药企的营业成本均超过50%，介于50.03%-91.26%，营业成本占比最高者为上海医药（601607）。

费用板块数据显示，各家药企的费用结构也存在较大的差异，三项费用结构与营业成本结构大致相反。

表10显示，医药企业的财务费用率均较低，最高为复星医药2012年的5.04%，多数企业在1%以下。云南白药、上海莱士两家公司的财务费用率频频出现负值。2009年以来，恒瑞医药的财务费用率持续为负数，并且呈现逐年降低趋势，介于-0.28%及-1.5%之间。这与前文的资产负债率数据不谋而合。也就是说，在普遍低杠杆经营的医药企业中，恒瑞医药的财务杠杆是最低者，其财务费用率也最低。

管理费用数据显示（表11），恒瑞医药的该项指标均显著高于同行。2008-2016年，恒瑞医药的管理费用从14.29%平稳上升至20.43%，上升趋势颇为明显，在同行业几乎无匹敌者。尽管上海莱士、复星医药、华大基因的同期指标与恒瑞医药较为接近，但多数的医药企业管理费用率均在10%以下。

销售费用的特点与管理费用相同（表12）。2007年以来，恒瑞医药的销售费用率占比呈现逐步下降的趋势，介于37.84%-40.73%，显著高于多数企业，仅低于步长制药。除云南白药、复星医药、步长制药、华大基因之外，医药企业的销售费用率多介于1%-6%。

10家药企的成本/费用结构对比表明，各家企业的财务处理手法不尽相同。归结起来，大致包括两种类型：一种是如恒瑞医药、步长制药等为代表的“低成本、高费用”类型；另一种是以云南白药、康美药业等为代表的“高成本、低费用”类型。为什么会出现这一差异呢？

按照正常的财务解读，恒瑞医药高企的销售费用率大致意味其营销力度远远高于同行，体现其对市场销售的高度重视。管理费用率则体现其管理精细化远不及同行，管理效率明显较低。然而，“管理费用”通常是指企业行政管理部门为组织和管理生产经营活动而发生的各种费用。2008-2016年，恒瑞医药的管理费用率从14.29%平稳上升至20.43%不等，这一指标不仅冠绝同行医药企业，并且早已超出正常企业的水平。其中原因可能在于，各家医药企业对成本、费用项目归类的标准发生了重大变化，使得其所包含的意义发生变化。

根据会计准则，“企业内部研究开发项目（包括企业取得的已作为无形资产确认的正在进行中的研究开发项目），研究阶段支出应当于发生当期归集后计入损益（管理费用）；开发阶段的支出在符合特定条件时则可以确认为无形资产，即资本化”。也就是说，研发支出在研究阶段的费用全部费用化，在管理费用科目反映。开发阶段符合条件的费用可以资本化，最后计入无形资产成本；不符合条件的予以费用化，也计入管理费用。即费用化的研发支出全部计入管理费用，在利润表的管理费用项目反映；资本化的研发支出，随着无形资产，按规定计提累计摊销，并计入相关成本或者期间费用（主要是管理费用科目），所以在利润表上通过者营业成本或管理费用反映。

在会计实务操作中，费用化的帐务处理是在每月月底将“研发支出-费用化支出”转入“管理费用-研发支出”的借方，研发支出-费用化支出期末无余额。资本化则是计入研发产品的成本中。“研发支出-资本化支出”在研发完成时全部转入“无形资产”，如果“研发支出-资本化支出”期末有余额，反映在资产负债表报表中的研发支出项目中。

理论上说，根据财务会计要求，一项研发活动只有到开发阶段后期才符合资本化条件。因此，大多数高科技企业的研发投入资本化比例不会特别高。但实际操作中，由于研发投入费用化和资本化界定时间很难判断，使得研发投入的处理方式相对灵活。

通常地说，技术密集型企业的研发投入都比较大，不同的财务处理会导致其成本费用结构呈现显著的差异。因此，前述各家医药企业成本费用结构的差异，可能是由研发投入的费用化或资本化处理引起的。

生物制药产品的研发周期长、见效慢、风险大，从投入到产出效益具有时滞效应，最终能不能为公司创造经济利益很难判断。并且，生物医药研发资本化开始时间受到多方面的影响。对于生物医药上市公司而言，研发费用资本化五大条件中，最具有不确定性的是第一项，即如何证明“完成该无形资产以使其能够使用或出售在技术上具有可行性”。由于该行业还受国家法规的监管，新药即使研发成功，通过审批后投放到市场仍需要一段较长的时间，在后期中止或放弃研发项目的实例也不少见，因此，开始资本化的时点很难选择。

有统计显示，A股生物制药公司采取研发投入费用化处理者占比超过72%，而进行资本化处理的则相对较少。类似做法在医药行业之外的诸多高科技行业也普遍存在。比如，格力电器每年研发投入超过40亿元，均采取零资本化处理。与此相反，也不乏企业将研发投入进行高比例的资本化处理。例如，科大讯飞（002230）连年维持着高比例的研发支出资本化；乐视网（300104）的研发投入资本化连年在60%左右。

回到前文讨论的10家医药企业，其成本费用结构的差异主要源自于两方面，一是研发投的高低；二是研发投入的费用化程度。图3显示，恒瑞医药、上海莱士、复星医药、华大基因及步长制药等企业均保持很高的研发投入。其中，恒瑞医药研发投入相对销售收入的比重从2011年的8.79%，稳定增长至2016年的10.68%。这一数字，仅有华大基因、复星医药较为接近。同时，年报披露数据显示，恒瑞医药、上海莱士的研发投入资本化比重为0，采取全部费用化处理；复星医药的研发投入部分费用化处理，如，2016年年报显示，复星医药研发投入资本化比例为35.38%；步长制药的同项指标为13.36%；上海医药为2.42%。

研发投入采取费用化处理的企业，其无形资产占比较低。有数据显示，恒瑞医药的无形资产占总资产的百分比为1.07%-2.81%；复星医药多在7%以上；康美药业最高则达到16.47%。因此，在10家药企中，恒瑞医药的研发投入占比最高；并且其将全部研发投入进行费用化处理，如此使得恒瑞医药的财务呈现“低成本、高费用”特点。

进一步地说，医药企业研发投入占比越高，研发投入费用化程度越高，其费用占比则越高，营业成本就越低，如此使其毛利润越高，即销售毛利率越高。由于恒瑞医药费用板块占比高，营业成本占比非常低，因此其销售毛利润显得非常肥厚。这解释了恒瑞医药冠绝群雄的销售毛利率数据的来源。

被低估的净利润

研发投入的费用化/资本化处理，对企业当期利润影响重大。将研发投入资本化处理，最大利处在于优化当期的利润表；而费用化处理则相反。举个例子，1亿元研发投入计入“当期费用”，企业当期就减少1亿元的利润，但倘若转入“无形资产”，则在总资产增加1亿的同时，还“凭空”多了1亿元的利润。从这个意义上说，研发投入的费用化处理，会使公司的净利润及市场价值被低估。

通俗理解，科技企业在研发方面的高投入自然会带来利润的高增长。事实上，恒瑞医药一直被外界称为中国本土研发能力最强的企业之一。恒瑞医药的抗肿瘤药、手术麻醉类用药、特色输液、造影剂市场份额在国内名列前茅，目前有注射剂、口服制剂和吸入性麻醉剂等多个制剂在欧美日上市，实现了中国注射剂在欧美日市场的规模化销售。表13数据可见，恒瑞医药药物研发总体情况，以及创新药的研发表现均遥遥领先。

年报披露数据显示，恒瑞医药的研发投入从2008年的4亿元，增长至2016年的11.84亿元。同期，其净利润从9.4亿元增长至26.34亿元。以2016年为例，若采取复星医药35.38%的研发投入资本化处理，恒瑞医药当期的净利润至少应增加4.19亿元，那么其当期的净利润应在30.5亿元左右。显然，研发投入全部费用化处理，使恒瑞医药的真实盈利被低估。这或是其高市盈率的另一个重要原因。

财务处理效果的不同，引发真实净利润规模的差异，最终影响估值数据变化。这也解释了同为A股创新药龙头的恒瑞医药与复星医药二者估值悬殊的原因。目前，恒瑞医药市盈率突破80倍，复星医药市盈率则不足40倍。其估值差距主要来自两个原因，一是恒瑞医药的研发投入占比，明显高于复星医药。Wind数据显示，复星医药研发投入比例仅2.92%-7.56%，恒瑞医药同项指标则为8.75%-10.68%。另外，复星医药对研发投入采取部分资本化处理，大致为30%-40%；恒瑞医药则采取100%费用化处理。如此，使得复星医药的真实净利润无意地相对被高估，恒瑞医药的真实净利润规模则相对被低估，进而二者的市盈率差距扩大。

归结来说，研发投入巨大的恒瑞医药采取研发投入全部费用化处理，使其成本费用结构迥异于同行众多企业，进而出现高销售毛利率与销售净利润悬殊共存的局面，其真实净利润被严重低估，使之市盈率显得较高。由于恒瑞医药的研发投入力度逐年加大，相对营业收入的比重不断上升，其真实净利润仍呈现逐年被低估的趋势，因此其市盈率或将继续上升。事实上，在研发投入全部费用化的原则下，医药企业的研发效率越高，其公司价值被低估的程度越高。在整个医药行业，面临相同的科学技术、劳工素质及市场环境，恒瑞医药的研发效率却遥遥领先于同行，这无疑使其研发效率成为富有价值的研究课题。

值得说明的是，证券估值本身是个复杂而颇具争议的话题，影响因素也不胜枚举。在人口老龄化及健康消费升级的大趋势下，医药成为受益最大的板块之一。但医药板块与医药政策密切相关，公司业绩及其增长潜力与自身的综合实力、研发能力或不完全成正比。另外，证券价值也与有效的公司治理、所在资本市场的法律体系对投资者权利保护等外部环境有关。这些因素均共同决定医药企业包括恒瑞医药的估值。

?2018年诺贝尔生理或医学奖颁发给Allison和Honjo，引起热议

撰文 | 刘海坤（德国癌症研究中心）

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2018年10月1日，正值中国国庆节期间，诺贝尔生理或医学奖颁布，安德森癌症中心教授James Allison和日本京都大学教授Tasuku Honjo因肿瘤免疫治疗而均分荣誉。这项众望所归的抗癌成就，得到了科学界最崇高的荣誉。

但如同很多诺贝尔奖的颁布往往伴随争议一样，这一次也不例外，尤其是在华人社会和学术圈。为什么引起争议呢？为什么治疗效果远不及PD1/PD-L1抗体的CTLA4抗体疗法的发现者能独享一半诺贝尔奖？这次争议与诺奖的其他争议有何不同？

?两种基于免疫检查点的疗法

图片来自nobelprize.org

在笔者看来，目前人类崎岖而又辉煌的科学抗癌征程上有三项杰出的成就：

第一是癌症预防，最典型的代表是笔者所在的德国癌症研究中心的Harald zur Hausen（2008年独享一半诺贝尔奖，另一半授予法国HIV发现者）不惧质疑与嘲讽，最后分离并证明人乳头瘤病毒（Human Papilloma Virus）是宫颈癌的致病元凶，现在可以预防宫颈癌的HPV疫苗已经让无数女性受益。因病毒感染，直接或间接致癌的最好对应方法应该就是疫苗防疫。

第二大成就是靶向治疗，名气最大的当属因电影“我不是药神”而在中国流行的“伊马替尼”（Imatinib），这类被称作“聪明药物”的特点是靶向癌细胞特有的突变，避免了放化疗等非选择性的药物副作用，伊马替尼的服用者虽然需要长期用药，但慢性髓性白血病因此变得可控，不再可怕。但实际上靶向治疗癌症最好的代表是针对急性早幼粒细胞白血病的（Acute Promyelocytic Leukemia）、源于中国的治疗方案——三氧化二砷联用全反式维甲酸（ATO+ATRA）。两者联用靶向致癌融合蛋白PML/RARA，可使患者痊愈，且停药后不会复发，是高恶性癌症可被彻底治愈最经典的案例。这项经典的从基础科研到临床应用的研究，中国科学家张亭栋、王振义等有重大贡献。这项研究目前还没有得到诺贝尔奖的认可。

第三大成就是今年的诺贝尔奖主角——免疫治疗，尤其是PD1/PD-L1抗体治疗，达到的临床效果没有其他任何一个抗癌药物可与之争辉，可以说到目前为止，PD1/PD-L1抗体是人类抗癌史上最伟大最成功的药物，而且它的成功也刷新了我们对癌症发生的认知，人类与癌症的斗争也将因此而进入新的阶段。这项成就得到诺贝尔奖的认可是理所当然。

在诺贝尔奖宣布之后，已有很多中文和英文媒体对争议进行了报道，争议的当事人有的也进行了回应。笔者根据评奖委员会的角度来进行论述和讨论其颁奖人选择的理由是否合理，感兴趣的可阅读诺贝尔奖官方公布的详细资料（Scientific Background：Discovery of cancer therapy by inhibition of negative immune regulation）。该文献基本阐述了他们对本次诺奖工作对解读和评判。

CTLA-4的发现历程

诺奖委员会公布的阅读资料比较客观地阐述了他们眼中的免疫治疗的历史、沮丧、迷失。激活免疫系统治疗癌症是很多免疫学家的梦想，而上一代抗癌药物里最有代表性药物之一干扰素（Interferon）就有激活免疫系统的作用，而且到现在还在癌症治疗领域发挥着作用。但此类药物基本没有特异性，靶点作用机制复杂，药物副作用巨大，而且对大多数癌症的疗效并不显著。另一个思路是以美国国家癌症研究所的Steven A Rosenberg为代表的T细胞疗法，时常有令人印象深刻的临床案例报道。但可以说，1990年代之前，没有人找到有效且特异利用人体免疫系统抗癌的真正突破口。华人肿瘤免疫学家陈列平在此阶段就已开始探索肿瘤免疫，并于1992年在Cell杂志上发文，证明免疫共刺激CD28或CTLA-4有抗肿瘤的效果。此次诺奖委员会在引用他的工作时人名写对，但文献引用出错。

这个领域第一个关键分子是免疫负调控因子CTLA-4的发现。1987年，Pierre Golstain实验室克隆出CTLA-4基因，1994和1995年两篇论文报道CTLA-4是T细胞的负调控因子，这个结果让人想到可抑制CTLA-4来激活T细胞。而加拿大华人著名科学家麦德华（Tak Mak）的团队和Arlene Sharpe的团队分别在Science和Immunity报道CTLA-4基因敲除小鼠患有严重自体免疫疾病，真正夯实了CTLA-4是T细胞的负调控因子的结论。作为免疫名家的麦德华教授之前第一个克隆了被誉为免疫生物学“圣杯” 的T细胞受体（TCR）基因，贡献巨大，但至今没有得到重要国际奖项的认可。

诺奖委员会之后的论述显示，他们认为之后的主流科学家应该没有尝试把这个免疫学的关键进展引入到癌症治疗里来。这里写到“While some investigators used this new knowledge to develop treatments for autoimmunity （Lenschow et al., 1992）, Allison followed another path. In spite of all the previous failures, he intended to find a cure for cancer. He attempted to block the negative effects that CTLA-4 induced, thereby unleashing an immune response” 。之后大篇幅地描述了1996年当时还在加州伯克利大学的Allison发表的一篇关键论文，这篇论文显示CTLA-4抗体可激活肿瘤免疫并清除移植在小鼠体内的肿瘤。并总结出4个结论：1）该论文证实了抑制CTLA-4可激活T细胞的抗肿瘤反应；2）即使是小鼠体内已生成肿瘤后再处理也有效；3）肿瘤清除后获得的持久的免疫反应；4）两种肿瘤都有效。

因此，诺奖委员会认为，这项工作代表了肿瘤免疫治疗一个新概念的诞生，也就是今后一统江湖的所谓“免疫检查点抑制”抗肿瘤理论。这个判断符合大多数主流科学家的认知，而之后在各大杂志努力宣传的Allison也基本被认为是“免疫检查点理论”之父。

?图一：CTLA-4抗体（lpi）转移黑色素瘤病人三期临床结果。A图是病人生存结果，B图是无进展生存。

但这项工作并没有很快地导致CTLA-4抗体进入临床，这是因为CTLA-4敲除小鼠严重的自体免疫反应让药物公司望而却步。Allison在此事上的坚持不懈被人称道，直到后来2010年发布的第一个III期临床试验结果显示，CTLA-4抗体的确能够显著延长黑色素瘤病人的存活（图一）。2011年，FDA和EMA立即批准了CTLA-4抗体作为处理黑色素瘤病人用药，同年另一个III期临床试验显示类似的结果。值得一提的是，这两个临床实验结果显示病人存活延长了3-4个月左右。而且也的确如小鼠模型显示，CTLA-4抗体有不容小觑的副作用，这是该药的主要缺陷之一。

如果故事就此打住，肿瘤免疫治疗的效果不比同期发现的靶向治疗肿瘤突变BRAF600E（突变阳性黑色素瘤病人延长存活3-4个月）及其他抗癌药物优秀很多，而且被批准的适应症目前局限在黑色素瘤，所以CTLA-4抗体并不能被称为划时代的抗癌药物，那么诺贝尔奖委员会所认为的由此而诞生的“免疫检查点理论”也不能说是影响巨大的抗肿瘤理论。而癌症生物学领域此前已有很多久经检验的基本理论了。

PD-1/PD-L1通路的发现

但随后一个明星药物的出现让一切变得不同。这就是PD-1抗体。

Honjo和麦德华一样都是免疫名家，有几项发现是教科书级别，他的实验室在1992年克隆了PD-1，因为此基因在正在死亡中的细胞表达，所以被其命名为程序凋亡蛋白1（Programmed cell death 1），1994年Honjo申请的一份专利（US5698520A）也显示他当时相信PD-1是调控细胞凋亡的蛋白。这是科学界常见现象，新发现的基因功能不清楚，命名跟功能完全不相干的例子不胜枚举（比如著名的肿瘤抑制蛋白p53在克隆之后长期被认为是致癌基因）。

之后Honjo发现PD-1基因敲除小鼠有微弱自体免疫疾病倾向，所以PD-1被认为是类似于CTLA-4的免疫负调控因子。但PD-1基因敲除小鼠的表型比起CTLA-4小鼠弱很多。对研究者可能不算好消息，但对于把它作为肿瘤治疗靶点来说确是极好的迹象。PD-1作为一个受体蛋白，它的配体及整个调控免疫的通路的鉴定对免疫大家Honjo来说显得尤其重要。

而这时，陈列平已从决定要砍掉肿瘤免疫项目的百时美施贵宝重回学术界，他在寻找新的免疫共刺激调节因子时于1999年克隆并报道了B7-H1，但未发现B7-H1就是PD-1的配体。不过陈列平在此时已经发现B7-H1能诱导T细胞死亡，而且该基因在少数正常组织里也有表达，所以陈列平认为该蛋白与可能参与免疫系统的负调控。

最近有一群匿名的教授批评这篇论文，认为陈列平这篇论文走错了方向，误导了研究，才导致其错失今年诺奖，言之凿凿。事实上，陈列平这篇克隆B7-H1的论文建议的研究方向就是免疫抑制负调控。

在科学的前沿，每一次假说验证都是对未知的尝试，用今日的知识去嘲讽科学家在探索期所走的弯路肯定不是科学家。因为每个科学家都走过很多弯路。真正知道肿瘤免疫领域的重要问题和方向的华人并不多，因为免疫和癌症分属两个巨大的领域，而能在这两个领域间来去自如的门槛非常高。

2000年，Honjo和身在哈佛医学院的Gordon Freeman 和Clive Wood发表了一篇找到PD-1配体的论文，寻找方法和陈列平克隆B7-H1的方法基本一样，用B7的同源序列去寻找。结果钓出了一样的东西，不过他们把此基因命名为PD-L1，并证明了PD-1和PD-L1结合并导致免疫抑制，因此这个通路的鉴定与陈列平的发现有了一个很好的衔接。

笔者查阅专利信息时发现，1999年，Freeman和Wood就申请了关于PD-L1的专利，当时他们称为B7-4，笔者推测他们可能是独立发现的基因，但1999年陈列平组率先发表了结果并认为这个蛋白可以诱导免疫抑制。Freeman和Wood后来与 Honjo合作在2000年确定了PD-1/PD-L1的互相作用，这是一个新的类似于CTLA-4免疫负调控通路。

谁最早发现PD-1/PD-L1通路可抗肿瘤

问题的关键来了，谁第一个证明了阻断PD-1/PD-L1可抗肿瘤？这并非显而易见的问题，如果抗肿瘤需要一定T细胞的活性和数量，那么PD-1小鼠的相对弱的自体免疫表型表面可能PD-1/PD-L1不是一个明显优于CTLA-4的靶点。当时还不知道实际是PD-L1被肿瘤细胞特意高表达而导致激活PD-1/PD-L1通路，这和CTLA-4代表的途径有着根本不同。Honjo在获奖时也说，他的兴趣在免疫调节，开始没想过做肿瘤研究。

2002年6月，陈列平组在Nature Medicine报道了第一个靶向抑制PD-L1的肿瘤免疫实验结果。首先发现了PD-L1在多种人肿瘤细胞里高度表达，现在检测PD-L1的表达已成为PD-1临床应用的最重要指标之一。同时，这篇论文还显示肿瘤细胞过表达PD-L1会抑制T细胞，从而体内证明了PD-L1靶点肿瘤免疫抑制的功能。最重要的是，如果用PD-L1抗体处理带瘤的小鼠，可抑制肿瘤生长。这是靶向PD-1/PD-L1通路的第一个肿瘤免疫治疗实验，而且也基本建立了PD-1/PD-L1靶向的基本范畴，即肿瘤细胞高表达PD-L1，结合T细胞里的PD-1可触发免疫抑制。而肿瘤进化过程中选择高表达PD-L1，这是一种免疫逃逸行为，与CTLA-4作用机制完全不同，因为CTLA-4这套免疫抑制并没有被肿瘤特异的激活。这也说明，肿瘤细胞可能非常依赖于PD-L1过表达而产生的免疫抑制，而正常细胞表达相对较弱，靶向这个通路可能不会有很大的副作用。

可以说，这篇论文是PD-1/PD-L1肿瘤免疫治疗的开山之作，是该领域最重要的论文。当时PD-1/PD-L1的研究者没有文献证据显示他们在陈列平之前尝试了抗肿瘤实验。而在陈列平这篇论文之前，PD-1/PD-L1的所有研究局限在免疫调节及通路的完善，免疫的领域已经够大，所以Honjo等兴趣在此并不奇怪。由此看来，陈列平团队的这篇论文打开了PD-1/PD-L1通向癌症领域的大门。这项工作也是目前来看陈列平一以贯之研究肿瘤免疫最重要的收获。这是第一次实验证明这个思路治疗癌症有效，而且为临床实验建立了可借鉴的模版。

同年8月，Honjo和京都大学的Minato合作，利用院士快速通道在PNAS发表了类似结果，通讯作者是Minato，让笔者诧异的是，这篇文章没有引用任何陈列平的文章，包括前面提到的Nature Medicine论文。这丝毫不符合科学文献引用规范。Gordon Freeman 和Clive Wood这一阶段没有肿瘤文章发表。

在诺贝尔奖委员会的论述里，他们把这两篇论文作为PD-1/PD-L1肿瘤免疫治疗奠基性论文，还额外提及Minato论文提到了CTLA-4抗体联用的可能。至此，PD-1/PD-L1肿瘤免疫治疗最重要的实验已经完成，从基础机制到肿瘤治疗证明。之后陈列平和Honjo还继续作为主要研究者推进PD-1的肿瘤免疫研究。

值得一提的是，Honjo对专利非常在意，他先申请过前面所述的用PD-1调控凋亡的专利，2001年又申请了一个覆盖极广的靶向PD-1的专利（EP1445264A1）。PD-1抗体药物之一Opdivo基于的两个抗肿瘤专利（US8728474，US9073994）来源于Honjo研究组。专利优先权日比陈列平抗肿瘤实验的论文上线晚了一个月，而和Honjo合作鉴定PD-1配体工作的Freeman和Wood的所有关于PD-1/PD-L1的专利都没有Honjo的名字。而从一份Danna-Farber癌症研究所与拥有Honjo专利的ONO公司及百时美施贵宝的专利纠纷材料来看，Freeman独立的克隆了PD-L1，和Wood合作发现了PD-1/PD- L1的互相作用，而Honjo只是为此提供了PD-1的质粒。同期的陈列平在梅奥申请了一系列关于PD-L1的专利。围绕着PD的专利纷争丝毫不逊CRISPR。

从现有证据，我们可以说Honjo发现了PD-1及其抑制免疫功能，而陈列平则先发现了PD-L1及其免疫抑制功能，Freeman和Wood合作发现了PD-1/ PD-L1的互相作用。而陈列平是实验验证抑制PD可以抗肿瘤的第一人。

后来的事情众所周知，PD-1抗体因其卓越的临床效果已成为超级明星抗癌药，被批准治疗超过10多种癌症，这个名单还会增加，治疗的效果远远超过之前任何抗癌药物，疗效跨越多种发病机制和癌症类型，而且真正的长期效果包括治愈的比例因为进入临床时间太短还不能完全判断。这说明高表达PD-L1进行免疫逃逸是肿瘤发病的最基本机制之一。

近日，陈列平和同事在《细胞》杂志发表前瞻性论文对免疫疗法进行了仔细梳理比较及展望，表1是他列出的对目前几种免疫疗法的疗效及副作用的比较，并提出“免疫正常化”才可能是PD药物的真正作用机制。PD药物相对于癌细胞的高特异性让其拥有了靶向治疗药物的一些特征，癌细胞敏感而正常细胞相对不敏感，所以副作用较小。而今后基于此的研究极有可能继续扩大癌症治疗的战果，而同时这也提示，癌症发生过程中一定在某个阶段触发了PD通路介导的免疫抑制。所以这方面的持续研究很有可能同时也为癌症生物学贡献一项新的癌症发生的基本理论。

?表1：几种免疫疗法的反应率和副作用比较，箭头指示平均值。

为什么会导致误判呢？

科学上判断谁做了什么不难，以发表文献为主。诺贝尔奖委员会把事实理得很清楚。但判断重要性非常困难。这不像用天平称重那么简单，里面有很多的主观因素，立场及不为人知的游说和个人利益。

如果本次诺奖说发给免疫基础研究，那么所谓免疫负调控的发现是否值得诺贝尔奖就值得讨论，获奖人也不该是二人。而且很明显获奖是因为肿瘤的免疫治疗效果太耀眼，是PD-1抗体结果太耀眼。

那么，是因为“免疫检查点抗瘤理论”？看起来更像，从其行文和对这两人学术成果的判断也可以看出。那么我们问一下，如果此理论这么靠谱，为何只有PD-1的效果这么好，而别的所谓基于免疫检查点的药物的疗效目前没有一个和PD-1处在同一个级别？诺贝尔奖委员会为了支持自己这一观点，还特别强调了PD-1抗体和CTLA-4抗体联用的未来前景，但他们只是选择的引用了2017年一个临床实验的部分结果。

?图2:诺奖委员会引用的PD-1抗体和CTLA-4抗体联用结果

而真正结果如图3所示，一半病人（没有BRAF突变的病人）联用不比单用PD-1抗体效果好，理论依据很明显是有缺陷的。另一方面，有病人可以联用受益代表这两个药物作用机制并不重合。2015年4月，Allison和Sharma在《科学》杂志撰文展望肿瘤免疫未来，他们也公开承认了CTLA-4和PD通路是在机制上完全不同的免疫调节通路。并将此作为推进两个药物联用的重要理由。PD通路是在肿瘤特异性的免疫抑制通路，所以PD-L1的表达才可以在临床上为病人是否可以使用PD而提供依据（这个目前有一定争论，但也和临床检验精确度不够有关）。而相对而言，CTLA-4并非肿瘤特异。但联用会让有副作用的人群大幅度增加，这个策略会不会受到临床一线的真正采纳值得观察。

?图3, 蓝色是PD-1抗体, 绿色是CTLA-4抗体，黄色是联用。

诺贝尔奖历来的争议

笔者隐约地觉得，这是一个没经学术界广泛接受并多方验证的不成熟的“免疫检查点理论”成功摘取了抗癌史上最成功的明星药物的科学光环的故事。

美国科学家主导的诺奖风向标拉斯克奖2015年授予Allison一人，2014年美国硅谷富豪资助的突破奖肿瘤免疫也只是Allison一人。直接忽视一条机制完全不同而且临床效果惊艳的PD-1/PD-L1科学家的贡献。之后亚洲的两个想出名的新秀奖授奖时加上了Honjo。直到今年的诺贝尔奖。

诺贝尔奖争议很多，巨大的错误自己官方网站上也会承认。但事实是评价科学事实科学家可以理性地讲科学，但牵涉到荣誉归宿，科学大奖，科学界的判断就不一定是基于理性和明显的事实。

美国超级明星科学家Robert Gallo两次获得拉斯克奖，第二次是1986年奖给他1984年报告发现HIV。拉斯克委员会直接无视1983年法国人Luc Montagnier和Fran?oise Barré-Sinoussi年发现HIV论文的工作，把Gallo当作唯一受奖者。 1989年一个调查记者怀疑Gallo所发现的HIV是法国科学家寄给他的样品。后来还引起一系列调查证实Gallo的样品来自巴斯德所。2008年诺贝尔奖与HPV共同获奖的是Luc Montagnier和Fran?oise Barré-Sinoussi，在美国学界引起轩然大波，称诺奖委员会不公。浑然忘了自己在授拉斯克奖时的令人惊诧的偏心。

2011年，诺贝尔生理或医学奖授予先天免疫，很多免疫学家联名致信Nature对结果不满，认为漏掉了耶鲁大学的 Ruslan Medzhitov，联名信的第一作者就是今年的诺奖得主Allison。

湖南出生的华人著名分子生物学家周芷（Luise Chow）1977年在冷泉港实验室工作时用电镜直接观察到RNA剪切现象，这个工作需要极高的实验技巧和技术创新，关键工作毫无疑问是她做的，但1993年的诺贝尔奖却授予了当时周芷的合作者Richard Roberts。Roberts为能获诺贝尔奖写了一个15页的回忆录，由时任冷泉港实验室负责人、有巨大影响力的詹姆斯·沃森（James Watson）转给那些很可能被诺奖委员会联系的人。沃森后来为自己辩解说，虽然他认为周芷有资格获奖，但他只能提名一人。当然，这种水平的谎言，恐怕只有沃森这位一贯歧视女性的人才说得出来。而支持周芷的加州理工教授Davidson说：“她是个女性，一个安静的亚洲女性，有时候就是会被忽视。”

另一位杰出的华人女性实验物理学家吴健雄（1912-1997），1957年首次实验证明了杨振宁和李政道的宇称不守恒理论，完全值得诺奖的肯定，杨振宁和李政道1957年获奖。吴健雄曾经获得9次提名。但没有得奖。吴健雄作为华人女性在美国物理学界的经历是一个传奇，令人欣慰的是，1978年，她获得第一届沃尔夫物理奖。

中国核物理启蒙大师赵忠尧（1902-1998），是杨振宁、李政道及邓稼先在西南联大的恩师，1930年在美留学时发现正负电子对撞的湮灭现象，是第一次实验观测到正电子的人。但这次实验启发了他当时的同学卡尔·安德森并进一步在1932年发现了正电子，1936年安德森获得诺贝尔奖。杨振宁后来专门研究了为什么赵忠尧的研究没有得到应有的认同。在1989年的一篇文章中他提到：“综观对生成和湮灭的发现历史，我们深深地被赵实验所感触，这些实验探索到重要的问题…不幸的是，由于布莱克特和奥恰里尼在文章中疏忽的引证，以及由于其他实验造成的混淆和争议，赵的文章没有获得其本应充分获得的评价”，1980年代诺贝物理奖评委会主席在北京当面对赵忠尧没有能获得诺贝尔奖表示非常遗憾。

诺贝尔奖最著名的过失是错过了证明了DNA是遗传物质的Oswald Avery （1877-1955）。Avery等的实验是二十世纪最重要的生物学实验，诺贝尔奖委员会不得不在官网上解释并表达遗憾和后悔。

笔者认为，本届诺贝尔奖的选择有重大失误，发奖动机明显是因为一个划时代的明星抗癌药物的临床巨大成功，但却把荣誉发给了一个目前流行的弱理论框架，该理论意图涵盖PD药物的光环却很明显有重大致命缺陷。而诺奖委员会进一步选择性地忽略了第一个实验证明该策略有效的先驱科学家。

如何提高华人学者的话语权

当然我们不能简单认为此次诺奖结果与陈列平华人的身份有关。

华人社会在国外不争取集体的话语权众人皆知，以至于杨振宁曾发问，“是不是中国人有了一种心理伤害？”

不多的反例是《南京大屠杀》作者张纯如（1968-2004），她流星般的一生一直为华人社会发声正名。其在《在美华人》（The Chinese in American）一书中感叹到， “无论华人的成就多么耀眼，对美国社会的贡献多么伟大，他们无一例外地质疑其华人身份。”

目前，国际学术杂志也没有看到华人科学家群体为此发声质疑诺奖委员会的决定。免疫治疗已革新了癌症的治疗方式，但挑战依然巨大，能否真正实现更大范围的肿瘤治疗是整个生物学领域的挑战。陈列平新提出的“免疫正常化理论”更能解释PD药物的作用机制，而且很有可能进一步推进肿瘤免疫治疗的进一步发展，而笔者也认为“免疫检查点理论”会被逐渐抛弃，历史和学术界将会判断今日诺奖委员会的决定。

随着中国科学研究实力的增强，有资格获得诺贝尔奖的工作会增加，这提醒华人群体也要学会向世界宣传自己的杰出成就。这样才能降低华人被重大国际奖项忽视的可能性。

当然，这里不是让华人学会吹嘘自己的成就，而是要让学术圈迅速捕捉到你研究的价值和影响，而不是等在角落里等人发掘。如果自己的学术影响和观点得到主流学术圈的客观评价，那误判就会降到最低。所以，酒香也要努力站到上风口。

也许有人会问，我们为什么在意诺奖？我想主要是因为诺奖名单里的人类历史上那一个一个闪光的名字，这个名单包含了很多用智慧推动人类文明进程的人，能列席其中是无上的荣耀和智力满足。诺贝尔奖的名单也会自动成为科学史的一部分。

人类的天性之一就是健忘，我们要非常努力才能记住那些没被公平对待的、优秀的华人以及他们做出的杰出贡献。

声明：作者与文章中所提及的科学家无任何利害关系。本文成文过程中得到多位朋友的建议，不能一一列出，在此表示感谢。

参考材料

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The future of immune checkpoint therapy Sharma P, Allison J. Science 03 Apr 2015: Vol. 348, Issue 6230, pp. 56-61 DOI:10.1126/science.aaa8172

制版编辑 | 皮皮鱼

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关于陈列平教授该不该获奖的争论

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2018年诺贝尔生理学或医学奖得主James Allison和Tasuku Honjo

前言

2018年10月1日， 美国的James Allison博士和日本的Tasuku Honjo博士因为在肿瘤免疫治疗中的奠基性发现而获得诺贝尔生理或医学奖。本文对两位获奖者和华人科学家陈列平在这一领域做出的贡献有简短的介绍。更重要的是，我们希望能够展示诺奖级科学发现转变为造福人类、改变世界的医疗手段的艰难历程。这一历程需要众多的科学家、医药人、和企业家艰苦卓绝的奋斗，也需要大众、政府和投资界长期一贯的支持。

这是他们的故事。

这是我们的故事。

撰文 | 金淘沙拣

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2014年7月7日，百时美施贵宝（BMS）的Opdivo (简称O药)在日本被批准上市，用于治疗黑色素瘤。O药成为世界上第一个上市的靶向PD-1的抗体药。这一里程碑式的事件标志着癌症免疫疗法在经历了百年挫折后终于登上了世界中心舞台， 在聚光灯下开始发出耀眼的光芒。BMS的癌症科研资深副总裁纽斯·朗博 (Nils Lonberg)和北加州的同事们互相击掌庆贺。他们期待O药在美国也会很快被批准。但他们也知道，O药的竞争者，默沙东的Keytruda (简称K药)，随时也会通过美国FDA的审批。在生物制药行业中，竞争是常态。没有竞争的项目反而令人担忧——你认为是宝贝的项目，如果别人都不看好，那一定有他们的原因。

那天晚上，朗博辗转反侧，思绪万千。他想起1993年夏天，他和团队看到小鼠DNA测序结果时欣喜若狂，打开香槟庆贺的场面。他想起1996年他的科研团队只剩下两个人，他的公司为了生存而寄人篱下的那段最黑暗的日子。他想起2009年夏天他坐在约翰霍普金斯大学会议室里，看到O药（当时还叫MDX-1106）一期临床试验数据时经历的震撼和幸福。点点滴滴、起起伏伏的往事从心里的某个角落一股脑儿地都翻腾出来。像温泉中一串串不断上升的气泡一样，大大小小的瞬间争相浮出水面，接连绽放，融成一团温暖的水汽，包围着他，挟裹着他，滑入梦乡，飘回历史。

单克隆抗体技术的崛起和产业化

20世纪70年代初，分子生物学革命开始席卷世界。1973年DNA重组技术的建立直接导致了第一代生物技术公司的诞生。其中最著名的是基因泰克（Genentech）和安进（Amgen）。通过DNA重组技术，这些公司首先摘取了生物药树上低悬着的果子，开发细胞因子和生长因子类蛋白药。安进赖以起家的是促红细胞生成素（epogen）和促白细胞生成素（neupogen）。基因克隆公司最开始创收的两个产品是重组人源生长激素和胰岛素。

1975年，单克隆抗体杂交瘤技术诞生（César Milstein和George K?hler）。它孕育了第二代生物技术公司。

抗体是脊椎动物的免疫系统针对入侵抗原而产生的一大类蛋白质，通常在血液中发现。它们由B淋巴细胞产生，其主要功能是识别并结合特定的抗原，再通知免疫系统的其它成员。如果不考虑抗体种类转换的话，每个B细胞只产生一种抗体。 针对同一抗原，人体内一般总能找到一系列结合它的不同部位（表位）、拥有不同氨基酸序列的抗体。在血清中发现的这种针对同一抗原的天然抗体混合物被称之为多克隆抗体。每个正常人都有至少数百万种不同的抗体在血液中循环，可以结合不同抗原、不同表位。

让我们把抗体想象成在人的血液里飘浮着的成千上万个双齿的小叉。每个小叉的每个齿都可以黏结一个特定抗原的一个特定部位，这样一个双齿叉可以结合两个同样的抗原。抗原则可以是外来或病变的蛋白，甚至包括入侵病原体（真菌、细菌、病毒等）的RNA、DNA或多聚糖。

每个双齿小叉抗体（免疫球蛋白）由两个相同的长多肽（重链），和两个相同短多肽（轻链）组成。小叉与小叉之间在结构上的主要差异是位于齿端的可变区——这些可变区决定着抗体的抗原特异性。小叉的柄部由一系列氨基酸序列基本不变的区域组成——我们称之为恒定区。恒定区可以与细胞表面受体或补体系统蛋白相互作用，从而触发宿主效应功能（effector function)，比如裂解入侵细胞或吞噬外来病原。简单来说，叉齿负责识别抗原，而叉柄则帮助宿主决定如何处置抗原。于此同时，重链的恒定区也决定抗体的种类（人体有五类抗体：A, D, G, E, 和M）。本文涉及的主要是免疫球蛋白G或IgG。

用双齿叉打比方只是一个简化的模型。实际上，抗体分子是很有弹性和柔性的，形状也不是明显的“Y”形。在电子显微镜下它看起来更像三个球堆成的“品”字。抗体是比较大的分子，分子量约在150KD左右，是水分子的8千多倍。它宽约4纳米，长约11纳米。如果把一个血小板细胞想象成一个西瓜那么大的话，那一个抗体分子只有西瓜籽那么大。

当抗体理论日益成熟时，科学家们自然想到下一个从科学到技术的飞跃：用抗体作为蛋白药来治疗癌症、感染等疾病。抗体药具有两个天然的优势：1）抗体和靶点可以高特异性地、紧密地结合，不会滥伤无辜。同小分子药相比，副作用小。2）IgG抗体在体内的半衰期长，一次注射可以保持药效两、三周甚至超过一个月。

然而，把这一想法变成现实需要逾越几个障碍：1）除非在一些特殊的应用中，比如解毒、抗感染等等，多克隆抗体很难被开发为药物。要想保持药物的稳定性、重复性、和可靠性，单一分子的抗体或单克隆抗体（单抗）更适合用于治疗。2）从多克隆抗体中纯化和生产单克隆抗体的过程及其艰难和复杂。3）对于人体里的大部分靶蛋白，健康人的免疫系统不会把它们当成入侵蛋白，也就不会产生抗体。靶向人蛋白的抗体通常需要在其它动物中产生，比如小鼠。

单克隆抗体杂交瘤技术解决了这几个问题。表达特定单克隆抗体的杂交瘤细胞可以被筛选出来，并可无限地传代下去。这使针对某一靶点开发单抗药成为可能。由于两个发明人没有申请专利保护，新一代的生物技术公司纷纷以杂交瘤技术为基础，将其产业化。其中最著名的是位于美国圣地亚哥的Hybritech公司。它成立于1978年，之后在1986年被礼来收购。Hybritech把单抗技术主要应用在诊断方面，比如前列腺癌检测盒和怀孕测试盒。被礼来收购后，Hybritech的前员工又随风飘撒，落地生根，分头创建了大大小小数十家生物技术公司。可以说，今天在美国排名第三的圣地亚哥生物技术产业群（排名在北加州和波士顿地区之后）是由Hybritech公司缔造出来的。

单抗在治疗方面也开始了缓慢而稳定的进展。1986年，也就是在Niels Jerne, César Milstein和George K?hler凭借单抗杂交瘤技术获得诺贝尔奖后的第二年，强生的Orthoclone OKT3成为第一个被美国FDA批准的单抗药，用于防止肾脏移植后的宿主排斥。但直到9年以后，第二个抗体药——礼来和强生的ReoPro——才于1995年在美国上市，被用来抑制血栓形成。

第一个单克隆抗体药Orthoclone OKT3来自于小鼠，它的氨基酸序列都是鼠源的。鼠源抗体在给病人服用过程中常常遇到一些问题：1）人体把这些单抗药当作异体蛋白，会产生免疫排斥。2）免疫排斥使单抗药很快从病人体内被清除掉，大大降低了它们应有的疗效。尤其治疗慢性疾病需要长期服用的情况下，鼠源单抗药在后续注射时疗效甚微；3）少数病例中，鼠源抗体会引起严重的过敏反应，甚至导致了个别病人的死亡。因此，早期单抗药的销售始终没有腾飞——Orthoclone OKT3的年销售额仅有1千万美元左右。

单抗药要想在江湖上立足，要想在医学上有更广泛的应用，必须要转变成人源化抗体或人源抗体。

这里我们有必要区分一下人源化抗体和人源抗体。人源化抗体一般是以鼠源抗体为基础，通过更换蛋白片断和置换部分氨基酸序列， 使抗体的最终氨基酸序列更接近人源的。而人源抗体是任何能被人体B细胞表达的抗体，其氨基酸序列是100%由人的基因编码的。

20世纪90年代，以美国为主出现了几十家生物技术公司。他们个个身怀绝技——他们的技术平台都是围绕如何将抗体人源化或直接产生人源抗体而建立的，他们的目的都是将抗体药发扬光大。单抗药的江湖门派众多，但成长的道路基本都大致相同：前期凭借技术平台与大金主——跨国制药公司合作，通过对外转让技术或项目，获取资金继续壮大。中期开始由技术向产品转型，独立或半独立开发抗体药。到了后期，如果这些抗体药取得良好的临床数据，他们往往会被大公司吞并。新一代的生物技术公司又从大学的实验室里，或在被吞并公司的离职科学家、高管领导下成长起来，周而复始，代代更替。波澜壮阔的历史画卷就此徐徐展开。

1985-2005年可以算作抗体药公司的春秋时代。专注单克隆抗体药物研发的众多生物技术公司之间有合作，有竞争。那段时期奠定了今天单抗药的辉煌——抗体药的全球年销售额如今已达到1000亿美元，相当于世界上排名第60名的国家（乌克兰）的GDP。

单抗药的春秋时代

以研发抗体药为主的公司在当时的江湖上分两大流派。第一个流派可以称之为抗体蛋白工程派或人源化派。单抗在小鼠中产生后，它的部分氨基酸序列或被置换，或被拼接组合，其最终目的是既不引起人的免疫排斥，又不降低它对靶抗原的亲和性。这一流派又分为两个层次。第一个层次是嵌合抗体（Chimeric antibody）: 抗体的恒定区都被置换成人的氨基酸序列。嵌合单抗蛋白约33%的氨基酸序列来自小鼠，其余67%为人源的。第二个层次是人源化抗体(Humanized antibody)，即拿到针对某抗原的小鼠抗体后，只取其识别抗原的几段区域（CDR区域），把它们移植到人源抗体中。人源化单抗中人源的序列占90%。人源化单抗显然比嵌合单抗更有优势，引起免疫排斥或超敏的风险更低。人源化单抗技术的代表公司为Protein Design Labs, 或PDL。基因泰克几个著名的单抗药——Herceptin, Xolair和Avastin——的人源化都需要获得PDL的技术许可。人源化单抗技术最大的缺点是缺乏通用的方法。每个抗体分子的人源化，都需要个案分析、分子建模、大量的改造和试错。即使这样，由于鼠源序列的存在，人源化单抗还是不能完全避免免疫排斥或超敏的风险。

抗体药的第二个流派是全人源单抗。这一流派又分为两大门派：噬菌体展示和转基因小鼠。

用噬菌体展示技术产生抗体完全避免了动物的使用。在这一技术中，先通过PCR技术建立一个以噬菌体质粒为载体的、表达无数个人源抗体可变区的基因库。当大肠杆菌被这些质粒转染后，千百万个噬菌体被释放出来。每个噬菌体表面呈现一个独特的抗体可变区片断。含有这些噬菌体混合物的溶液，在流过附着特定抗原的固态基质后，粘在基质表面、洗不走的往往是呈现特异性抗体的噬菌体颗粒。特异性抗体的基因再进一步被扩增、纯化。这一流派的代表公司包括CAT和Dyax。

转基因小鼠技术出道虽晚，但技术优势却最为明显。该技术通过转基因的手段把小鼠自身的抗体表达系统破坏掉，再引进人的抗体生成系统。这种转基因小鼠针对某种抗原就可以直接产生全人源的抗体。

噬菌体展示和转基因小鼠在执行过程中各有千秋。一般来说，噬菌体展示技术“先快后慢”，即找到针对某种靶蛋白的抗体很快，但选出的这个抗体和靶蛋白的亲和性往往不高，需要人工细调，更换个别氨基酸。优化这一步费时费力，而且即使优化的抗体和通过转基因小鼠出来的抗体相比，亲和力可能还是相差一个数量级。另外，在优化的过程中需要替换一些氨基酸，也就引进了被免疫排斥的风险。转基因小鼠技术是“先慢后快”，将抗原注射到小鼠体内、产生特异抗体、制备杂交瘤细胞等前几步需要几个月的时间。但一旦最初的抗体产生，其优化过程在小鼠体内继续完成，又快又好，并且不用担心免疫排斥的问题。

多年后，有了足够的数据，转基因小鼠技术带来的产品优势才显示出来。在2017年的一篇论文中，作者对已经在市场上和至少进入二期临床试验的所有单抗药进行分析，发现与噬菌体展示相比，通过转基因小鼠研发出来的抗体药的成药性更好。成药性的指标包括12项分指标，比如抗体自我聚合、非特异性结合等等。

转基因小鼠派的主要代表公司为Genpharm/Medarex和Cell Genesys/Abgenix，也就是本文的真正主角。我们要讲述的故事就从这里开始。

（读到这里，你完全可以在朋友面前吹牛了。当别人问你O药和K药的区别时，你可以略作沉思，然后诚恳地说，从两个药的名字可以看出至少一点区别来。K药的抗体名是Pembrolizumab, 是以zumab结尾的，所以K药是人源化单抗。而O药的抗体名是Nivolumab，是以umab结尾的，所以O药是全人源单抗。说完，你把目光继续投向无限的远方，你的余音还在屋里回荡。)

GenPharm

GenPharm成立于1988年。虽然公司的历史只有短短的9年，却在当代世界生物医药史上留下了浓墨重彩的一笔。单抗药在今天药物市场的主导地位离不开由GenPharm在这一技术领域的开拓性的贡献。

1988年11月，GenPharm通过公司合并、重组正式成立。它和基因泰克有一定的渊源——创始人Herman de Boer之前是基因泰克的高级科学家。GenPharm的初期资金主要来自两个风投公司：Abingworth和Avalon Ventures。GenPharm是一家控股公司，包括两个独立实体：一个在荷兰，一个在美国南旧金山市。位于荷兰的子公司的主要技术是培育转基因奶牛，然后在其牛奶里提取重组蛋白；而美国的分公司的主要技术是培育转基因鼠，然后在鼠奶里提取重组蛋白。但我们可以想象，给牛挤奶和给小鼠挤奶的操作还是有巨大差别的。

1990年代初，美国的GenPharm搬到硅谷的山景城，即今天谷歌总部所在的城市。

GenPharm的美国分公司的初始商业模式是开发转基因小鼠和大鼠，用作毒理学、免疫学、药物发现、和其他医学研究的模型。实验动物模型业务带来了GenPharm的早期现金收益。荷兰分公司后来改名GenePharming, 并在1991年8月产生了一个重大科研突破: 培育出世界上第一个转基因奶牛。

GenPharm在建立时并没有考虑用转基因动物生产单抗。

纽斯·朗博（Nils Lonberg）

1989年，33岁的朗博加入GenPharm, 任职资深科学家。从此，他的科学生涯和公司的命运紧紧地捆绑在一起。在将近30年的公司变迁中，从GenPharm到Medarex，从Medarex再到百时美施贵宝（BMS），朗博是动荡中唯一不变的恒量。他的坚持保证了在公司换代中科学的连续性，也推动了转基因小鼠技术平台不断完善，最后结出累累硕果。

朗博在1985年从哈佛大学获得生化和分子生物学博士。在Memorial Sloan-Kettering癌症中心做博士后的期间，他学会了转基因小鼠技术，也学会了给小鼠挤奶。在加入GenPharm之前他曾在波士顿地区的百健(Biogen)生物技术公司工作过。他性格开朗，目光睿智，思路敏捷。虽然带有几分书呆子气，但谈起科学来，他总是眉飞色舞, 条理分明。

朗博加入GenPharm的目的就是建立一个远比在鼠奶里提取重组蛋白更加重要、影响也更加深远的技术平台——HuMAb技术。

HuMAb技术

HuMAb和其他转基因小鼠单抗技术的最终目标都是把小鼠的抗体表达系统完全置换成人的系统。这样小鼠才能表达100%人源的抗体。要想产生这样的小鼠，需要做两部分的工作：一是把小鼠自身的抗体轻链和重链蛋白表达破坏掉或抑制住，二是引入人的IgG（和IgM）全套表达系统。其中第二部分工作最为艰辛。人之所以能对任何一种抗原都能产生相应的抗体，是因为B细胞能产生几十亿种不同的抗体。产生这种抗体多样性主要有三个机理：不同V、（D）、J基因区的组合；VDJ区之间链接区的碱基任意加减；和编码可变区的DNA高频率突变。前两个机理是在B细胞生成过程中起作用，而第三个机理是B细胞遇到抗原后才发生的，是产生高亲和性抗体的主要分子进化机制。

要想在小鼠体内完全复制能产生具有如此多样性的人源抗体，最好能在小鼠胚胎干细胞里引进全套剧本：编码IgG轻链（l和k两种，我们这里以k链为主）的所有V，J和C区域的DNA（请参看图一和下图），编码重链的所有V、D、J、C区的DNA。这些DNA加起来有数百万对碱基（约3Mb或3百万碱基对），其中k轻链基因组在2号染色体上，重链在14号染色体上。靠普通的转基因手段（质粒转导）是不够用的。不同的转基因小鼠技术之间的差别在于用什么样的方法引进大规模的基因群，和在多大程度上能够复制人源抗体表达系统。在转进人源抗体基因后，抗体多样性的后两个机理——链接区的灵活性和可变区的DNA高频率突变——在小鼠中是否还保留，也需要实验证明。

我们如果把转基因小鼠生产人源抗体技术看作一个武林高手的内功的话，那么建立在该技术基础上研发针对某个靶点、某个疾病的单抗药产品则是具体的拳法或剑法。内功越高，具体招数越能发挥出越大的威力。而内功的高低则是人源抗体表达的多样性。多样性越高，产生高亲和性、高成药性的抗体的概率也会越大。在人体内，如果不考虑DNA高频突变一步，不考虑抗体种类(比如IgG或IgM), 抗体库可以具备1011种不同的抗体分子。我们对其取对数的话，就得到11这个数字。11层可以算作是内功的最高层。需要注意的是，相邻的两层在抗体的多样性上相差10倍。比如第5层的抗体多样性是第4层的10倍。

朗博和他的团队一方面与几所大学开展广泛合作，收购专利许可权，另一方面在公司的实验室里实践创新。1990年9月，他们已经成功地在小鼠里表达出拥有人源重链的抗体。1992年8月，他们成为世界上首家能够在小鼠里初步呈现人源IgG1和IgM抗体多样性的团队， 虽然这种多样性还不全面。他们把DN**段（携带的最大基因序列含6万多对碱基（61Kb））注射到小鼠受精卵的前核里，再把20-30个转基因后的受精卵放到一根由胶皮管和玻璃管串联起来的细导管里，用嘴把它们吹到一个母鼠的输卵管里。（朗博曾开玩笑说，他一生引以为豪的是，从没有把小鼠胚胎吸到嘴里过。）在生下来的一窝窝鼠崽中，多个含有人源抗体基因的小鼠株被建立。再通过杂交，最后的小鼠的基因组里有人源轻链的5个J区，重链的6个J区和至少8个D区。这样通过序列组合，小鼠取得了有限的多样性，体内的人源抗体库的规模已达到了第6层。

1993年6月，GenPharm科研团队又更上一层楼。他们改用酵母人工染色体（YAC）作为DNA载体，一次可将长达85kb的人源抗体重链基因片段通过脂质体转染的方式转进小鼠胚胎干细胞。这个基因片段包含一个V区，所有的D（约30个）和J区（6个）和一个C区。仅通过组合就可以表达180种（30x6）不同的抗体分子。虽然这种多样性跟天然抗体多样性相比还相差甚远，但也是一个可喜的进展。更重要的是他们掌握了一种能够转染大尺度DNA的方法。

被转染后的小鼠胚胎干细胞再被植入小鼠的早期胚胎中。长大后的小鼠是一种嵌合体——既有小鼠的细胞，又有能表达人源抗体的B细胞。这种小鼠成为HuMAb小鼠的前身。HuMAb中的Hu代表Human或人，而MAb则代表单抗。HuMAb就是人源单抗的意思。

但在确定HuMAb技术的可行性之前，GenPharm科研团队还需要证明关键一点：引进人源抗体基因的小鼠依然保存着抗体可变区的DNA高频突变的机制。前文中提到，这个体细胞突变机制(Somatic Mutation)是产生抗体多样性的第三个机理，是产生高亲和性抗体的主要分子进化机制。如果这个机制在转基因小鼠中没有保存，那就大大限制了整个技术平台的应用前景。和噬菌体展示技术相比，HuMAb的最大潜在优势就是，抗体优化是通过DNA高频突变在小鼠体内自然完成。可以说，没有DNA高频突变，就没有HuMAb技术平台。

还是在1993年的夏天，朗博和同事们第一次拿到了在抗原刺激后转基因小鼠的人源重链可变区DNA的测序结果。体细胞突变确实还在发生！团队成员欢呼雀跃。他们“嘭”地打开了一瓶香槟酒，共同庆祝这一历史时刻。事后朗博在空酒瓶子上写下了日期，并拿回家收藏起来。

GenPharm早期商业模型和资金来源

GenPharm从技术变成产品有很长的路要走。在有产品销售之前，GenPharm的资金主要来自四方面：1）为其他制药和生物公司提供合同服务；2）申请政府基金；3）接受风投公司或战略合作伙伴的股权投资；4）销售转基因小鼠模型。

从公司成立到1994年2月，GenPharm陆陆续续进行了多轮融资，总融资额超过5千万美元。投资者包括著名的风投公司——Avalon, Fairfield, KPCB, Abingworth, Atlas, NEA等，也包括一些制药企业——Genencor、礼来和Eisai 等。另外在此期间，GenPharm也获得了多笔政府研究基金，总额接近1.1千万美元。

成为上市公司是让早期投资者获取回报的途径之一，也是任何高新企业能够源源不断募资的主要策略。但在美国，股票市场对生物技术公司的热情是一阵阵儿的: 在一段时间里会对整个板块充满激情，而下段时间里却信心全无。泡沫的膨胀和戳破交替上演，股价起起伏伏，而生物公司的IPO的窗口也就时开时关。有时管理团队最重要的决定就是何时IPO，而一个公司的命运往往取决于它是否抓住了IPO的窗口。

1992年2月，GenPharm开始筹备IPO上市。但还没等他们准备好，风向突然变了。两家生物技术公司——Centocor和XOMA的单抗药都在三期临床试验中失败，生物股集体大跌，尤其是单抗公司。IPO的窗口关闭。他们只好将IPO计划推迟。

两年后，1994年1月，GenPharm又卷土重来，再次准备IPO。他们正踌躇满志时，却冷不防从背后捅来一记夺命枪。2月1日，距离GenPharm不到21英里的竞争对手Cell Genesys在加州法庭投了一纸诉状，控告GenPharm窃取他们的商业机密。这桩案子使GenPharm的IPO计划再次搁浅，也差点毁掉整个公司。

Cell Genesys

Cell Genesys和GenPharm几乎同时在旧金山地区成立，并于1990年7月获得了7百万美元A轮融资。投资者包括Mayfield, Robertson Stephens, Interwest和斯坦福大学。

Cell Genesys的科学领头人之一是艾亚·亚克波维茨(Aya Jakobovits)。 她也是公司最早的三名科研人员之一。她在以色列的魏茨曼科研所获得博士学位。在加州大学旧金山分校做博士后期间，她主攻小鼠胚胎干细胞方面的项目。亚克波维茨本来计划在博士后的训练结束之后就返回以色列，但她临时决定在美国找一个分子生物学实验室先工作几个月。这个决定改变了她的人生轨迹。几个月变成了几年。在她1989年加入Cell Genesys之前，她已在基因泰克工作了3年。

Cell Genesys起家的技术是通过DNA同源重组来改变哺乳类细胞基因，在此基础上又衍生了三个开发方向：生产蛋白药、制备全人源的单抗、建立“通用供体细胞”用于基因治疗和细胞治疗。亚克波维茨和她率领的20多人的科研团队专攻第二个方向。这个团队包括分子生物学家、胚胎和小鼠专家、免疫学家和细胞学家。在公司的联合创始人、阿尔伯特爱因斯坦医学院分子遗传系的主任Raju Kucherlapati的帮助下，他们花了几年的时间创建了XenoMouse技术平台（Xeno是外来的，Mouse是小鼠， 两个词合起来代表着转基因小鼠）。

1991年6月，Cell Genesys进入了公司早期最重要的战略合作——接受日本烟草公司的股权投资，建立人源抗体转基因小鼠，并成立合资企业Xenotech, 专门销售由转基因小鼠提供的单抗。在随后的两年里，日本烟草公司提供了资金2千4百万美金。1994年1月6日，双方又进一步扩展合作。日本烟草再次注资2千万，Xenotech在1997年前开发的单抗药的北美权力将归Cell Genesys所有，而东亚地区的权力归日本烟草。

1992年10月，Cell Genesys通过私募融得9百万美元。1993年1月，Cell Genesys抓住了股市的窗口，成功IPO，融资将近4.1千万美元。同年11月，公司又通过后续股票发行募集了3.54千万美元。同近邻的GenPharm相比，Cell Genesys财力优势比较明显。在拥有了大金主的联盟和股市募资的渠道后，Cell Genesys在1993年底已储备了将近8.6千万的现金。在继续完善XenoMouse技术的同时，它还对竞争对手GenPharm发起了致命的一击。

1994年

1994年对两个公司来说都是非常重要的一年。2月份开始的那一场官司将两家公司拽入了长达3年的纠纷，最后几乎让GenPharm解体。Cell Genesys的主要指控是GenPharm通过一个科学顾问窃取了敲除小鼠基因的技术机密。这名顾问Frederick Alt当时在哥伦比亚大学任职，是一位著名的免疫学家、霍华德.休斯医学研究所的研究员。他在1990年曾同时为两家公司提供咨询服务。Cell Genesys指控他四年前尽管签了保密协议，还是把Cell Genesys的科研进展和专利申请情况通报给GenPharm。另外，Cell Genesys 也试图证明GenPharm的关于敲除小鼠抗体基因的专利无效。GenPharm和Alt立刻否认所有指控。

Cell Genesys的指控基本是建立在推测和怀疑上，没有什么具体的证据。朗博曾经评论道，“他们在技术上明显落后，但在资金方面明显领先”。Cell Genesys似乎想要通过法律手段来扳回技术上的劣势。这起法律纠纷如乌云一般一直笼罩在GenPharm上空，数年不散。

但1994年也是科学上的一个里程碑。在诉讼案接受受理两个月之后，GenPharm和Cell Genesys几乎于同一时间分别在《自然》和《自然-遗传学》期刊上发表了重量级的论文，宣告了HuMAb和XenoMouse技术的正式建立。

每个技术平台实际上都要先产生四株小鼠。第一株的小鼠中抗体重链通过DNA重组而被破坏，导致体内没有成熟的B细胞；第二株的自身k轻链被破坏，第三株和第四株则分别引进了人的重链和k轻链。然后再通过四株小鼠之间多轮杂交而最终产生的小鼠只具有表达人源抗体的B细胞。两个公司的不同在于第三株和第四株构建上的技术细节差异。在HuMAb中，人抗体基因DNA是注射到小鼠受精卵的前核里。引进的基因包括重链的3个V区，16个D区，6个J区，以及m和g1不变区（即可表达IgM又可表达IgG1），轻链的4个V区，5个J区和一个k不变区。在XenoMouse中，携带在酵母人工染色体上的人源抗体基因是通过酵母原生质球和小鼠的胚胎干细胞融合而转到小鼠上。引进的基因包括重链的5个V区，25个D区，6个J区，以及m和d不变区（即可表达IgM又可表达IgD），轻链的2个V区，5个J区和一个k 不变区。

双方的内力都已达到第8层，虽然离最高境界第11层还相差甚远，但当时世上已无人能出其右。两个公司昂昂然比肩于硅谷，鸟瞰天下。但谁也没想到，二者之间难以避免的战争不是在内力、武功上一决高低，而是在法庭上惨烈厮杀，在资金市场上重重围堵。

1994-1996：GenPharm的至暗时期

1994年3月，GenPharm反戈一击，对Cell Genesys启动了交叉诉讼。在1996年2月，GenPharm又追加控诉Cell Genesys违反了反竞争法。Cell Genesys矢口否认了他们打官司是为了扳回在技术竞争上的劣势，并成功地把法庭判决日期拖延到了1997年。

官司走向的不明朗和技术专利归属权的不确定性不但阻止了GenPharm 上市，也严重限制了它吸引新的融资和合作。1994-1997年成为GenPharm的谷底期。没有新的资金进来，GenPharm的血几乎流干。

为了让在荷兰的子公司不受法律纠纷的影响，1995年4月GenPharm董事会决定把GenePharming分离出去，成为一个独立的公司，更名为Pharming B.V.。这样股东在欧洲公司的利益可以得到保护。

为了保留现金，减少开支，GenPharm把其他所有业务都卖掉，只保留了HuMAb技术。公司大规模裁员。1994年的110名员工到了1995年底仅剩7人。1994年那篇《自然》论文的18名作者中，有16名相继在95年和96年离开了公司。朗博是留下的最后两位科学家之一。

公司把现有的实验室和办公场所转租给另一家生物技术公司，自己再搬到Genencor公司，借用一小块儿空间暂时寄居。Genencor是GenPharm的股东之一。朗博可以在Genencor实验室里做实验。作为交换条件，他需要给Genencor公司提供一些咨询服务。GenPharm基本只剩下一个壳，进入了半冬眠状态。

在那段黑暗的日子里，朗博也几度彷徨。他在建立世界上最前沿的技术，却没有资源和团队的支持。在实验室里劳累了一天后，他开车行驶在夜色笼罩下的101号高速公路上，看到公路另一侧一排排的发出白色灯光的车群奔流不息，而自己这侧的车流也在蜿蜒前行，无数个红色的尾灯灯光连成一片，延续到视野尽头。他问自己，这一切都值得吗？公司还有希望吗？他能看到技术平台成功的那天吗？

这三年里GenPharm在科研上还是取得了一定的进展。1996年5月发表在《自然生物技术》的一篇论文标志着GenPharm在抗体多样性上已达到第9层。在该论文中，GenPharm还用改进后的小鼠及其衍生杂交瘤细胞产生出多个针对CD4的高亲合性的抗体。CD4 是自身免疫疾病中的靶蛋白。HuMAb被初步证明可以用来推出单抗药。

在那段时间里GenPharm的另一项主要业务是打官司。在美国打官司是很昂贵的一件事。GenPharm无法支付这笔律师费，便和律师事务所达成“胜诉分成”协议。等到了1997年，GenPharm与Cell Genesys和解后，得到了3千万美元的补偿，其中律师拿走了一半。

1994-1996：Cell Genesys的裂变

在90年代中期，细胞治疗和基因治疗的概念炙手可热，吸引了各大制药公司的浓厚兴趣。Cell Genesys因此大为受益。1995年10月，Cell Genesys和德国的Hoechst公司达成协议，共同开发利用基因改造的T细胞来治疗艾滋病（同今天的CAR-T技术有些类似）。Cell Genesys得到2千万美元的股权融资，并将来最多可获益1.4亿美元。

在这种形势下，Cell Genesys决定把重点放在基因和细胞治疗上。以我们今天的眼光看，这两个方向没有错，但技术在当时还远不成熟。在错误的历史节点做出了错误的决定，导致Cell Genesys在13年后草草收尾。

1996年6月27日，Cell Genesys把与抗体和XenoMouse有关的科研和业务都分离出来，成立一个子公司Abgenix。母公司提供了1千万美元的启动资金，并把和日本烟草公司的合作也转到子公司上。Abgenix分到了40名员工，亚克波维茨成为其科研掌门人。其管线组合包括三个抗体候选药，一个是抗癌药，两个是抗炎症药。

Abgenix于1997年2月在《自然遗传》上发表的论文标志着XenoMouse技术平台的成熟。在这篇论文中，将近200万碱基对(2Mb)的人源抗体基因通过两个酵母人工染色体被转入到小鼠的胚胎干细胞里。最后的小鼠株(XenoMouse II)的B细胞高效地表达人源抗体。其抗体基因包括了重链的66个V区和轻（k）链的32个V区，抗体的多样性已达到前所未有的第10层。Abgenix团队也在XenoMouse II中对三个靶抗原（IL8, EGFR, 和TNFa）都能产生多种高亲和性、高特异性的人源抗体。文章的另一个重要发现是引进的DN**断的大小不仅仅影响抗体库的规模，也影响B细胞发育和数量。引进的片断越大，成熟和未成熟的B细胞的数量也越接近自然状态。在技术上Abgenix此时已超过GenPharm， 独步江湖。但这个技术统治地位并没有保留多久。4个月以后，在同一期刊上发表的另一篇论文颠覆了整个转基因小鼠单抗技术的格局。

和解

从1996年10月到1997年1月，GenPharm陆续在美国获得了三项和转抗体基因小鼠有关的专利。GenPharm确定了在知识产权的优势，开始反攻，起诉Abgenix及其母公司侵权。

1997年1月，Cell Genesys撤回了对GenPharm的诉讼，并开始谈判。形势出现了大反转。3月，两个公司签订了专利交叉许可协议。双方在知识产权上不再有任何法律纠纷，都承认对方在转抗体基因小鼠技术上专利的合理性。Cell Genesys和日本烟草公司分阶段支付3千万美金给GenPharm。在经历了3年的麋战后，双方终于偃旗息鼓，可以各自专注于继续开发技术。挣脱了身上绷紧的绳索，驱散了头上的乌云, GenPharm和Abgenix开始迎来了资本的注入，进入了高速增长阶段。单抗药的研发进入了黄金时代。

几乎在和解的同时，GenPharm和Centocor签署了合作协议，将共同开发几种人源单抗药。GenPharm最多可获益5千7百万美金。

Medarex收购GenPharm

1997年10月，总部位于新泽西州的一家已经在纳斯达克上市的生物技术公司Medarex以6220万美金的价格收购了GenPharm。由于GenPharm刚从法律纠纷里解脱出来，这个收购价格可以说大大低估了公司的价值。正如12年后BMS收购Medarex一样，收购方都捡了一个大便宜。当然收购成功的一个重要前提是关键人才的保留。在两次收购中，朗博都没有离开。

总部设在普林斯顿的Medarex名字中的Medar代表达特茅斯医学院，ex代表Essex化学公司。但公司名字的由来和创建起源已经并不重要。吞并了GenPharm之后，Medarex脱胎换骨成为HuMAb技术的传承人。它甚至舍弃了公司的起始技术——把癌细胞和巨噬细胞拉到一起的双特异性单克隆抗体技术。和基因/细胞治疗技术一样，双特异性单抗技术在今天成为热门，但在90年代还不成熟。和Cell Genesys不同的是，Medarex在面临策略性的决定时押对了宝，把所有资源都放到HuMAb技术上，并在随后的几年里将其发扬光大，又通过科研合作的方式使技术升级换代。Medarex从此和Abgenix在技术和商业上展开了良性竞争，以致于两个公司平台衍生的产品占据了今天全人源抗体药的大半壁江山。

来自麒麟啤酒公司的超级小鼠

GenPharm/Medarex和Abgenix把内功练至极致，也只能达到第9层、第10层。要想抗体多样性达到最高的第11层，要想实现在小鼠体内完整再现全套人源抗体库的终极目标，用现有常规手段很难实现。现有技术能转进小鼠体内的基因的规模最多是2Mb。但在1997年，Abgenix的《自然遗传》论文发表四个月后，这个极限却被轻松超越，第11层终于被攻破。意外的是，这次超越没有发生在美国，而是在日本。而且是在一家啤酒公司的实验室里。

完成这一创举的是日本的科学家石田功（Isao Ishida）。他1989年曾在麻省理工学院Susumu Tonegawa实验室做博士后。Tonegawa因为发现抗体多样性的遗传基础而在1987年独拿诺贝尔生理或医学奖。石田功在加入日本麒麟啤酒公司（Kirin Brewery) 后，在公司支持下，于1992年启动了一个与公司业务完全无关的科研项目：用基因工程改造小鼠，表达人源抗体蛋白。但他也不是全职做这个项目——他还同时从事转基因农作物的科研工作。在5年后，当他和团队在《自然遗传》上发表了震惊世界的成果时，他也是《自然生物技术》的一篇关于转基因土豆的论文的5个作者之一。

在项目刚启动的时候，石田功基本上是单枪匹马。他一直密切关注GenPharm/Medarex和Cell Genesys/Abgenix的进展，也熟读了两个公司在94年发表的论文。他意识到，虽然美国的两个团队的技术处于领先地位，但他们的技术会遇到天花板。不管用什么样的方式转基因，很难把人抗体重链或轻链的基因和其调控序列滴水不漏地全盘塞到小鼠细胞里。除非把整个染色体或大的染色体片断转进去。这恰恰是石田功做的。

人的抗体重链、轻链l、轻链k分别在染色体14号、22号和2号上。当时学术界普遍认为通过转染色体的方式建立转基因动物是行不通的。多一个或少一个染色体的干细胞将失去其多能性。另外一个普遍的观点是染色体数的异常会导致细胞分裂时传代不稳定。传几代后没有配对的染色体往往会丢失。但石田功还是决定尝试一下。

石田功的实验设计的第一个巧妙之处是他挑选人的皮肤（成纤维）细胞作为染色体的来源。皮肤细胞不表达抗体，所以它的抗体基因在转录上是沉默的，因而小鼠细胞没有排斥额外的染色体。

他的第二个巧妙之处是他把一个抗药性基因插到了人源染色体的抗体基因附近。这样便于选择性地扩增带有人染色体片断的融合细胞，而且那段染色体往往带有人的抗体基因。

石田功的第三个巧妙之处在于采用了微细胞介导染色体转移技术（MMCT），一个在20年前被发明的用于体细胞的技术。石田功通过人皮肤细胞和小鼠细胞的多轮融合，产生了几百个微细胞。每个微细胞只含一个染色体片断或微染色体。含有特定染色体片断的微细胞再和小鼠胚胎干细胞融合，然后再把融合好的细胞注射到小鼠的8细胞胚胎中。产生的小鼠是嵌合型的，有的细胞带有额外的微染色体，有的不带。但人的抗体库在小鼠的B细胞群里得到完整表达。嵌合小鼠之间产生的后代会出现纯种的小鼠，每个细胞都携带41条染色体（正常小鼠的体细胞有40条或20对染色体）。

1997年6月，石田功把这一成果发表在《自然遗传》上，立刻引起轰动，被《纽约时报》和《华盛顿邮报》等多家媒体报道。用染色体片断做载体，石田功团队把转基因的极限扩大了至少10倍。抗体多样性的顶峰第11层触手可及。这种用新方法改造的小鼠被命名为TC小鼠，或转染色体小鼠。

在文章发表后，Medarex和Abgenix都和麒麟公司联系，希望建立合作关系。在2000年1月，麒麟公司和Medarex成为战略合作伙伴。麒麟看重Medarex在知识产权上的主导地位。而Medarex即可获得TC小鼠技术，又可获得资金（1千2百万美元）。双方把各自的技术结合起来，通过TC小鼠和HuMAb小鼠杂交，产生了KM小鼠（K代表麒麟，M代表Medarex）。KM小鼠的小鼠抗体基因被敲除，但携带人的14号和2号染色体片断。在走过将近10年的历程后，达到第11层的终极小鼠终于问世。

Medarex: 1997-2005

从1997年起，Medarex进入了稳定上升阶段：在技术上不断强化、完善，在应用上不断寻找新的靶点，在财务上通过发行股权、寻求合作等多种方式源源不断地引进资金。

春去春来，花开花落，实验室里的小鼠传了一代又一代。

到了2005年，除了KM小鼠技术外，Medarex的技术组合还包括噬菌体展示技术、抗体药物耦合（ADC）技术和Potelligent技术。ADC技术是通过2002年从湾区的另一家生物技术公司Corixa购买的UPT技术平台而获得。而Potelligent技术是从BioWa公司通过授权获得的。抗体药最常见的作用机理是和靶蛋白结合后，阻断靶蛋白和其它蛋白结合，中止后续的信号传导。有时在癌症治疗中要想得到更显著的效果，仅仅靠阻断信号传导是不够的，还需要更强大的机理——比如将癌细胞杀死。ADCC（抗体依赖性细胞毒性）就是这样一种机理。Potelligent技术则是通过加工抗体恒定区附着的多糖的结构来加强ADCC作用。所有这些技术被统一放在一个大的技术平台里，称之为UltiMAb技术, 或终极单抗技术。

内功已达到最高境界后，Medarex需要的是学尽天下武功：寻找靶点，开辟新的疾病治疗项目。对任何一个适合抗体药的靶点（细胞表面或细胞外的抗原），Medarex基本可以保证快速地找到最有可能成药的抗体。而这些靶点大多集中在癌症、炎症和感染等疾病中。

截至2005年底，Medarex有31个抗体药已经进入或者准备进入临床试验阶段。这些单抗药大部分是通过HuMAb技术产生的。由于KM小鼠技术建立较晚，只有几个临床前的候选药物是由该技术推出的。Medarex管线里的候选药物有的是独立开发的，有的是共同开发的，还有的是替别的公司针对指定靶点研发的。

当时，世界上一共有37个来自小鼠的全人源抗体候选药处于临床阶段——由Medarex技术产生的有26个，其余的11个来自Abgenix技术。

MDX-010：第一个检查点抑制剂

Medarex管线中的领头药物是MDX-010（ipilimumab或现在市场上的Yervoy）。这个全人源抗体的靶标是T细胞表面的受体CTLA-4。CTLA-4抑制免疫系统对肿瘤细胞或感染原的免疫作用，可以看作是免疫反应的刹车。一旦CTLA-4被MDX-010锁住，免疫系统的刹车被松开，T细胞被解禁，就可以攻击肿瘤细胞。

MDX-010是第一个进入临床试验的检查点抑制剂。这个项目起源于一起1996年开始的科研合作。合作的双方是NeXstar Pharmaceuticals公司的Alan Korman 与CTLA-4抗体之父、加州大学（伯克利）的Jim Allison（或James Allison, 2018年诺贝尔生理或医学奖获得者）。1998年，Medarex团队加入到这个合作中，共同开发靶向CTLA-4的抗体药。2000年，Korman正式加盟Medarex。他和朗博带领Medarex团队，建立、扩展了以免疫检查点为靶点的一系列项目。就像张三丰凭借深厚的内功创立了太极拳、太极剑一样，Medarex在UltimAb技术平台的基础上又开辟了一个新天地。而大多数制药公司当时对这个方向还懵然无知。

BMS是最早意识到免疫检查点领域之潜力的几个大公司之一。2005年，它已经开始和Medarex共同开发MDX-010项目。两个公司就这个项目同时开展了1个三期，6个二期，和3个一期的临床试验，评定其在黑色素瘤、前列腺癌、乳腺癌等实体瘤中的疗效。癌症的免疫疗法并不是一个新的概念，当时已有十几家公司在探索这个途径，其中大部分在开发治疗性的癌症疫苗。而MDX-010是最有希望率先进入市场的免疫疗法。在一个正在进行的二期试验中，在接受3mg/kg剂量的29个黑色素瘤病人中，有两个病人的肿瘤完全消失，甚至在30个月之后还没有复发。

但MDX-010的毒性和副作用也非常大。被激活的免疫系统除了攻击癌细胞外，也攻击病人的肠道、皮肤。最常见的副作用是腹泻、皮疹、垂体功能减退、结肠炎、肺炎和肝功能异常等。晚期癌症病人在没有更好的选择时，也只能忍受MDX-010带来的副作用，或寻求控制其毒性的方法。

朗博也了解MDX-010的弊端，但他认为这些弊端可以被克服。更重要的是，他的注意力和希望已经转移到了下一代检查点抑制剂，一个隐藏在管线深处的、还没有进入临床阶段的候选药物。在2005年，如果你和他谈起MDX-1106，他会两眼放光，滔滔不绝。

MDX-1106：革命的萌芽

1992年，日本京都大学的教授本庶佑（Tasuku Honjo，2018年诺贝尔生理或医学奖获得者 ）发现T细胞表面如果过度表达一种蛋白的话，会引起细胞凋亡。他把这个蛋白命名为PD-1。他们团队在后续的实验里又发现，如果在小鼠中敲除PD-1基因，小鼠的免疫系统就会攻击自身的组织和器官。也就是说，PD-1 是免疫系统的另一个刹车。

本庶佑从92年到97年期间陆续申请了几个专利，涵盖PD-1基因和蛋白，及PD-1抗体，并将这些知识产权授权给小野制药（Ono Pharmaceutical Co.）。本庶佑寻找工业合作伙伴的过程并不顺利——他在接触小野制药之前拜访了12家公司，探讨合作开发PD-1，但都遭到拒绝。虽然他的专利中提到了肿瘤，但本庶佑早期关于PD-1的科研主要集中在自身免疫和感染领域。

梅奥医学中心的陈列平团队在1999年确认了PD-1蛋白的一个受体——B7-H1，又称PD-L1 。他们又于2002年在《自然医学》上发表了具有里程碑地位的论文，报道PD-L1只在肿瘤细胞表面表达，是肿瘤细胞逃逸免疫系统的主要机制之一。这一发现建立了用靶向PD-1的药物治疗癌症的可能性。由于PD-1/PD-L1信号通路和CTLA-4不同，具有肿瘤选择性，用抗体阻断PD-1和其配体之间的结合在理论上不会有MDX-010那么大的副作用。

也是在2002年，Medarex启动了靶向PD-1通路的项目。2005年Medarex与小野制药宣布合作，共同开发PD-1抗体项目。Medarex用UltiMAb小鼠技术筛选出一个对人源PD-1蛋白有高亲和度的人源单抗。由于靶点PD-1是T细胞表面上的蛋白，这个单抗药的的抗体亚型被置换为IgG4, 以避免对T细胞的毒性。一般来说，IgG1和IgG3亚型更能有效地引起补体和细胞介导的裂解细胞效应，而IgG2和IgG4则只起到“靶点中和”或信号阻断的作用。

这个候选药物被编号为MDX-1106。10年后，MDX-1106，也就是Opdivo或O药, 将癌症免疫治疗变成生物医药领域的最耀眼的前沿。

Medarex在交易中的智慧

凭借着UltiMAb技术平台，截至2005年，Medarex已经和其他制药、生物技术公司签订了50多个合作协议。这些合作伙伴几乎涵盖了整个生物医药产业：BMS、辉瑞、诺华、雅培、安进、Centocor (强生）、礼来、MedImmune (2007年被阿斯利康收购)……战略合作是生物医药产业得以蓬勃发展最重要的机制之一：小公司靠它获取资金，大公司靠它填补技术或产品的空白，大小公司都能获得新的知识和洞见。

Medarex和Abgenix都开展了广泛的合作，甚至发生重叠——它们俩同时和同一家大公司就不同项目开展合作并不罕见。自从双方签署了交叉许可协议后，转基因小鼠抗体技术的知识产权不再有雷区。与此相对比，噬菌体展示技术的专利权则比较混乱。几个公司各自拥有部分知识产权。客户如果想用该技术开发药物，都不确定去找哪家公司谈。

Medarex对外合作主要有3种形式：

1. 对外许可 (out-licensing)

合作方或甲方找到靶标，Medarex出售UltiMAb的使用权给甲方，甲方只能针对该药靶产生候选药物。甲方可以在自己的实验室开发单抗药，也可以委托Medarex开发。甲方付给Medarex的费用主要有三部分：首付和技术许可费、里程碑付款和销售提成。一般来说，每个单抗药从研发到上市，前两部分费用加起来在7百万至1千万美元范围内，而销售提成是每年净销售额的4-6%。如果是多靶点、多药物、多年的合作，甲方也会对Medarex进行股权投资。Medarex也可以把自主开发的候选药物的开发权和销售权益转让给其他公司。

2. 共同开发 (joint-development)

甲方出靶点，Medarex出抗体。双方共同承担研发、临床研究、生产、申报、销售的所有费用，也共同享受产品销售带来的利益。

3. 引进授权 (in-licensing)

Medarex作为甲方，从别的公司引进新的技术或购买新靶点的药物开发权。

也有些合作是这三种形式的综合。第一类合作给Medarex带来了源源不断的资金，也正式奠定了UltiMAb在江湖上的地位。其中最主要的有两个大规模的合作。第一个是和辉瑞的合作。从2004年起，Medarex陆续和辉瑞签订了一系列的协议。在未来10年里，Medarex将为辉瑞提供最多50个单抗候选药。Medarex因此获得了8千万美元现金首付，3千万股权投资，并可获得最多4亿美元的里程碑付款和超过10%的销售提成。

第二个合作决定了Medarex未来的命运。从2005年起，百时美施贵宝（BMS）和Medarex共同开发其管线中的领头药物MDX-010（Yervoy)。BMS承担65%的开发费用，Medarex负责其余的35%。BMS给Medarex的首付为5千万现金，其中一半是股权投资。Medarex在未来还有可能获得最多2.75亿美元的里程碑付款， 再加上销售额分配或提成。

为了更好地进入欧洲的合作和资本市场，Medarex于1999年在哥本哈根设立了一个子公司——Genmab。后来Genmab逐渐成为一个独立的公司，Medarex占有的股权从起始的44%减少到2007年的11%。但Genmab借以立足的还是Medarex转基因小鼠技术。

这些合作也让Medarex在股票市场上能够轻易地募资。2000年3月，就在美国股市崩溃的前夕，Medarex通过在纳斯达克市场上后续发行股票一举融资3.88亿美元。在随后的几年里，公司或者通过发行可换股债券，或者通过对外战略合作，或者通过销售自己公司或Genmab的股票，保证了公司银行账户里持有的现金不低于3.4亿美金。

Abgenix: 1997-2005

1999年1月，亚克波维茨突然从Abgenix辞职，加盟位于南加州的Agensys。她也把XenoMouse技术平台带到了新东家（Agensys从Abgenix得到了该技术的授权）。在之后将近20年的医药生涯中，她做过VC，担任过几家初创生物公司的CEO，包括大名鼎鼎的Kite Pharma。

同年12月，日本烟草调整战略，把XenoMouse技术相关权力返回给Abgenix。重新整合、加强了知识产权的Abgenix也开始广泛地和其他生物技术和制药公司合作。Abgenix的合作伙伴包括辉瑞、安进、Chiron（2006年被诺华收购），CuraGen（2009年被Celldex收购）, HGS（2012年被GSK吞并）以及Medimmune（2007年成为阿斯利康德子公司）。其中最主要的是两个大规模合作。 第一个是在2003年与阿斯利康签订的战略合作协议：针对癌症中的至多36个靶点，Abgenix开发抗体药，完成早期临床前实验，阿斯利康再从中选出合适的候选药物，继续开发。Abgenix因此获得了1亿美元的股权投资，并有机会在每个蛋白药上获取最多5.1千万美元的里程碑付款。销售提成另算。

第二个重要合作则决定了Abgenix 的命运。2000年Abgenix和西雅图的Immunex协议共同开发ABX-EGF或panitumumab（今天市场上的Vectibix）, 一个以EGFR为靶点的单抗抗癌药。但在2002年7月，安进因为Enbrel蛋白药的缘故而收购了Immunex, 也同时接手了这份协议。2003年10月，双方对协议做了一些修订：双方平摊所有费用、责任和利益，但安进对ABX-EGF的开发和商业执行拥有最后决定权。这个协议对Abgenix非常不利。如果panitumumab不能很快上市创收，亦或安进决定再多做几个三期临床试验，财力远远比不上安进的Abgenix可能会耗尽所有资金，而被彻底拖垮。值得庆幸的是，这种情况并没有发生。

到2005年时，panitumumab已经处于三期临床试验收尾阶段。已有的二期临床数据显示10%的结肠癌患者经过单药治疗后出现肿瘤萎缩。安进计划申请的第一个适应症是结肠癌的第3线治疗。

除了panitumumab, Abgenix管线里的自主研发和合作研发的单抗候选药还有9个在临床阶段。其中比较重要的是安进的另一款防止骨质流失的蛋白药AMG162，也正在临床三期试验阶段。它就是后来的Prolia和Xgeva。这个合作的具体条款没有被披露，但无疑是安进后来决定收购Abgenix的另一个主要原因。

Abgenix在股市上募资也很成功，仅在2000年通过三次发行新股票募得将近7亿美金。在2000年以后，因为美股开始下滑，Abgenix的主要募资方式调整为发行可换股债券和对外战略合作。

Abgenix通过一系列的公司收购引进了一些相关的技术：加速抗体筛选的SLAM技术、针对细胞内靶蛋白产生抗体的技术、具有酶和抗体双重属性的催化抗体技术。然而这些技术后来并不成功，没能给Abgenix提供战略性的帮助。

2005：安进的收购

2005年12月，安进以高出市值54%的22亿美元的总价格收购了Abgenix。安进看中的是Panitumumab项目和XenoMouse技术，以及避免将来在Denosumab (AMG162)项目上支付高额的里程碑费和销售提成。安进对Abgenix管线中的其它项目并不感兴趣。2006年3月，在完成了对Abgenix的并购后，安进就立刻裁掉了其83名（约25%的）员工。

2006年9月，panitumumab终于得到美国FDA批准，开始在市场上以Vectibix的商品名销售。它的第一个被批准的适应症是结肠癌。这是一个重要的里程碑——它标志着来自小鼠的全人源抗体第一次作为药品被批准上市。从1994年HuMAb和XenoMouse技术建立开始，历经12年的曲折历程，转基因小鼠衍生的全人源抗体药正式登台亮相。这仅仅只是一个开始。两个公司开拓的技术和产品将给世界上越来越多的患者带来福音。

安进对Vectibix的前景充满了乐观，预测其最高全球销售额每年可达20亿美元。但这个愿景从来都没有达成。Vectibix在2017年的全球销售额只增长到6.42亿美元。造成理想和现实的巨大差距有多种原因：安进调整战略，不再为Vectibix申请更多的适应症；靶向EGFR的竞争空间比较拥挤，竞争产品包括单抗药Erbitux和小分子药Tarceva, 要从中杀出一条血路不容易；另外，panitumumab抗体本身或许也存在问题——Panitumumab抗体是IgG2 亚型，只能起到阻断信号传导的作用，但杀死癌细胞的功能较弱（正如前文提到的，IgG1和IgG3亚型对肿瘤细胞的杀伤力更强，市场上大部分单抗药都是IgG1亚型）。

然而安进收购Abgenix绝对不是一个亏钱的买卖。2017年，安进销售额最多的前12名产品中有4个是XenoMouse技术产生的抗体药：Prolia, Xgeva, Vectibix和Repatha（靶向PCSK9的降脂药）。这四个药2017年的销售额加起来达到45亿美元，占安进所有产品销售额的21%。更重要的是，这四个产品（实际是三个单抗药，Prolia和Xgeva是同一种单抗）都是在2006年以后批准上市的，至少有三个产品的销售额还没有达到峰值。它们代表着安进的近期未来。

Abgenix以前的母公司Cell Genesys从1998年开始陆陆续续地出售Abgenix的股票，以支持自己的运营。Abgenix成为Cell Genesys的自动取款机。在2000年股市泡沫破裂之前，Abgenix股价飞涨，也给Cell Genesys带来了从股市提款的好时机。Cell Genesys拥有Abgenix的股权从最开始的56%逐步减持到12%，获益现金2.5亿美元。在随后的几年里，Cell Geneys 又数次出售Abgenix的股票。它的最后一笔获益是在安进收购Abgenix后得到现金6.3 千万美元。从经济角度上看，分拆Abgenix让Cell Genesys赚得盆满钵满。但遗憾的是，从Abgenix身上赚得的近4亿美元还是拯救不了Cell Genesys。

Cell Genesys后期的主要方向是开发以细胞为基础的癌症疫苗。治疗性癌症疫苗将来有一天经过不断改进后一定会成功，但在21世纪第一个10年里，这个领域里的生物技术公司纷纷倒毙，留下了遍地残骸。Cell Genesys就是其中之一。2008年10月，Cell Genesys宣布前列腺癌GVAX疫苗的三期临床试验失败。公司大幅裁员，股票价格跌到每股17美分。2009年6月，Cell Genesys被BioSante公司以3800万美元的价格收购。

Medarex和Abgenix最后的比较

2005年是Abgenix独立存在的最后一年。我们有必要在这个时间节点对两个公司在技术上做一下比较。虽然Abgenix的Vectibix早一步上市，但或是由于亚克波维茨的过早离开，或是其它未知原因，2005年的Abgenix与Medarex相比在技术上已处于劣势，具体表现在三个方面：

1）引进技术的成功率

除了各自建立的转基因小鼠技术平台外，两个公司在1997年以后或者通过收购小公司，或者通过引进授权，都开始引进外来技术。 Medarex引进了TC小鼠技术、噬菌体展示、UPT技术（属于抗体药物耦合或ADC技术）和Potelligent技术（属于抗体依赖性细胞毒性或ADCC技术）；Abgenix引进了SLAM技术、细胞内抗体技术和催化抗体技术。但Abgenix引进的外来技术基本都没有成功。到2005年6月，在Abgenix的财务账目上，这三项技术的价值已几乎归零，之前对三家小公司的收购（ImmGenics, IntraImmune和Hesed Biomed）至此都以失败告终。4千多万美元的投资化为乌有。而Medarex除了噬菌体展示技术没有发挥作用外，其它几项外来技术都派上了用场：TC 小鼠技术与HuMAb技术整合，成为KM小鼠技术。到2006年9月时通过Medarex技术推至临床阶段的34个单抗候选药中，有4个来自KM技术。ADC和ADCC技术后来也帮助构建了两个进入到临床阶段的候选药（MDX-1203和MDX-1401）。

2）Medarex在候选药物数量上的优势

2006年，全世界通过转基因小鼠技术推出的单抗药一共有37个在临床试验阶段：其中来自Abgenix技术的有11个，而来自Medarex技术的有26个。两家按30%：70%的比例瓜分天下。Abgenix抗体药不如Medarex的多的原因主要有两个：一是与Medarex合作的公司多，二是Abgenix在立项或选靶方面稍有逊色，以致较多项目半路夭折。

3）Medarex的卓越运作

一般来说，噬菌体展示技术与转基因小鼠技术相比在具体操作上有一个巨大的优势，就是它的抗体筛选可以自动化。为了弥补这一缺陷，Medarex从2002年开始将从小鼠体内收集B细胞、抗体筛选、杂交瘤细胞产生的过程全部自动化。

到2005年，这一自动化过程已经成功建立并高效运转。大量重复性、耗时、费力的工作由机器人完成，科研人员可专注于更有价值的活动。成本降低，通量提高，Medarex可以承担越来越多的内部以及对外合作项目。另外，每个细胞克隆都有条码标记，利于追踪。自动化流程可以记录详细的时间表、项目进展和成本信息。这一系统可以同时执行多个项目，并迅速生成每一个项目的成本报告，以用作向每个合作者收费的依据。

Abgenix也一直想实施自动化流程，但到了2005年还没有成功。二者的成败也许是源于两个公司不同的自动化实施策略。Abgenix比较激进或者说急于求成，想用一台机器一蹴而就、从头到尾自动完成所有步骤，却一直没能实现这一目标。而Medarex则稳扎稳打，采取模块化的策略。他们把每一步先通过不同的机械和软件系统自动化，再最后整合。他们又允许流程有一定的灵活性。对于不同的抗体，他们会调整个别模块，甚至使用完全不同的模块。

如果说UltiMAb技术平台的完善已让Medarex的内力提升到了第11层，从小鼠到杂交瘤的抗体制备过程的自动化则