经过核实，此次理赔之所以未能如期100%报销，就是因为报销的部分费用并不在“必要且合理”范围内。那么，医疗险中“合理且必要的花费”究竟是几个意思？是不是真如大家说的，不管是医疗险还是重疾险，归根到底就是个坑呢？这就是竹子今天要和大家讨论的重点。1.百万医疗，理赔的真相是？2016 年以来，中国保险市场最大的创新，就是以众安尊享e生为代表的百万医疗险的走红。
到目前为止，几乎大部分保险公司都会推出类似的产品，也得到了用户的普遍认可。昨天竹子也和大家评测了12款目前市场热销的医疗险，各有千秋。以网红医疗险尊享e生为例，其宣传页面是这样的：对于消费者来讲，大家看到的是页面里醒目的600 万保额，看到的是100% 报销。从而易产生两种误导认识：1.对免赔额1万不甚明了，从而产生理赔纠纷。
竹子之前分享过一个相关的理赔案例，当事人忽视了“社保不能抵扣免赔额”的事实，误解医疗险华而不实。详情：《一个残酷的现实，口口相传的好产品同样会拒赔……》2.买了医疗保险，就不用再担心医疗费用报销的问题，有药尽管用，有病尽管治，反正有百万医疗险报销。却忽视了实际合同中对于医疗费用都有“必须且合理”的限制，也就是说“只有必须且合理的费用才能报销”。
同样以尊享e生为例，其合同中对此的条款规定是：指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。当然，看完以后，大部分人还是会模棱两可，不明白其真正含义。我们继续往下看。2.合理且必要，报销的真相是？多次咨询了保险公司工作人员，以及和几个从事保险的朋友交流以后，对于“合理且必要”的解释，竹子得到的回复是：我们知道国内医患矛盾较为突出，部分省市患者对医生存在一定的不信任，本质上是双方所接受的医学知识差异所导致，即信息不对称所导致的猜疑。
从消费者的角度来讲，自己的生命是无价的，为了治病，很多人挤破头来到北京上海治疗，甚至医保无法报销都在所不惜。所以百万医疗险中约定的“必须且合理”的费用，不是患者说了算，而是要遵循医嘱，医生认为合理的才OK 。比如尊享e生百万医疗，并不限制社保范围内用药，进口药、自费药都是涵盖在报销范围内的。但是也需要遵循“合理且必要的花费”这一条基本原则。
假设被保人骨折入院，遵循医嘱，在治疗过程中有国产钢板和进口钢板可选，被保人选择了进口钢板，能报销吗？答案是，如果投保的是不限社保范围的医疗险，并且没有在钢板项目上设定限额等特别约定，那么是可以100%报销的。这也就回答了“进口药物，是否能够报销”这一问题。《健康保险管理办法》中有约定，保险公司必须尊重被保人接受合理医疗服务的权利。
如果合同条款没有对社保范围外的项目有其他特别的约定，那么当被保人有选择权利，并选择了对治疗效果更好的项目的时候，保险公司不得拒绝赔付。简单理解就是，在既能用社保内用药也能用进口药的前提下，投保人有权优先选择进口药物进行治疗。当然，以上说到的几种情况，建立在明确两个问题的基础之上：a.是否报销社保外用药？b.社保内和社保外的报销比例各是多少？以常见的少儿住院医疗险为例，很多用户都买了平安的万元护，而市场中还有一款名字非常相似的产品叫万元保。
虽然名字相似，保障责任也相似，但是细节上差别就出来了，万元护只报销90%的社保范围内费用，而万元保是报销100%的社保范围内的住院医疗费用；万元护自费药报销比例仅为60%，而万元保的自费药报销比例是70%。3．合理必须，避免了医疗资源乱用我们想象一个场景，A先生花费 300 元购买了一份医疗险，由于重病住院了，首先就跟医生说：我有保险，请给使用的所有药都是最好的。
如果人人都这样操作，势必会导致医疗资源乱用，本来可以花 10 块钱能解决的，一定要花 50 块钱，本来花 500 块钱就能解决的病，没准要花 2000 块。医疗资源滥用的结果就是，没有人会为治疗费用买单，毕竟保险公司也不是冤大头，人家也不傻。这让竹子联想到了美国的医疗现状，如果想用保险拍个 CT，不仅要预约，而且要多方核对很久，等待几个小时也不足为奇。
而现今美国保险费用的上涨，和过度医疗也脱不了干系。所以“合理且必须”，表面上是维护了保险公司的利益，但实际上是避免了医疗资源被滥用。只要保险公司不严重亏损，那么第二年医疗险不停售，大家还能继续买上这个保险，从本质上来讲，实际上还是维护了消费者的利益。这里，有人可能还会有疑惑：万一得的病比较罕见，之前根本没有类似案例，那如果采用了花费比较高的治疗方式，保险公司给不给报销？这个担心其实是多余的。
虽然合同中规定了用药需符合安全、足量的原则，并且约定了医疗费用要与当地普遍接受的医疗标准一致。但具体怎么治疗，竹子在上面已经说了，还是要看医生怎么讲。安全、足量治疗是每一名有资质的医师需遵循的最基本的原则，医生绝不会为一名病人开出超量的用药。因此只要是医生开出的处方药，都可以被认可为符合安全、足量原则。
哪怕最后总费用较高，保险公司也得照单赔付。要知道，条款的设立更多的是为了预防“一处受伤全身检查、一次住院全身治疗、一个处方全家带药”的情况。更何况保险公司也有自己的核赔团队。针对所有用户的治疗药品、器材，保险公司都会有专人进行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以报，哪些不能报。只要不是变着法儿想通过保险去占保险公司的便宜，那么完全不用担心理赔的问题。
4.一点反思看到这 ，大家应该对医疗险中的“合理且必要”已经有所了解。有人说保险销售套路太深，防不胜防，还不如攒着钱吃好喝好。但竹子想说的是，这个世界上没有谁对谁100%好，就算是亲生父母，都不能做到 100% 照顾子女的情绪，维护子女的利益。百万医疗险最大的价值就是填补了医保的不足，同时作为大病的医疗补充。
一款产品有好的地方，肯定也会有不足之处，这其实非常正常，我们也没有必要鸡蛋里挑骨头。如今市场上的百万医疗险基本都包含1万的免赔额，在合同条款中都是约定的“合理医疗费用”，但只要200-300就能买到上百万的保额，杠杆比其实已经非常高了，超低的价格任何家庭都可以承受得起，一旦发生重疾也确实能起到不小的帮助。
总之，希望大家都能客观地看待每一款产品，同时为自己挑选合适的保障。最后，还是想和大家提一下尊享e生这款产品：尊享e生旗舰版在增加了质子重离子100%报销之后，近期又增加了附加指定疾病特需医疗责任。如罹患恶性肿瘤或良性脑肿瘤，在二级及以上公立医院特需部、国际部、VIP部（不包括观察室、联合病房和康复病房）接受治疗的，均可报销。
医生在电脑上开了一条医嘱护士在电脑上点了执行，后面领导查到是错的医嘱，算谁的问题？
首先在大型三甲医院的电脑医嘱系统中。首先，医生用自己的工号和密码打开系统，输入所要开立的医嘱，如果说医嘱不合适，或者说是明显的错误，那么系统会马上提示，这条医嘱可能有错误，请医嘱开立者，再次确认，经确认无误后才会提交。医嘱传到护士站以后，一般会安排一个富有经验的护士来负责审查医嘱。这个护士因为经验非常丰富，对于本科室常用的医嘱非常的熟悉，而且每个科室即使是同样的药物，也会有各种不同习惯的用法，比如说同样的是一天用两次。
那有各种各样的时间节点来一天用两次的方法，这是根据药物的疗效和用药的习惯安排的。因此，如果医生开立的医嘱即使是从药物用法上没有错误，但是不符合本科室的用药习惯，那么这个护士会毫不犹豫地，把这条医嘱驳回让医生改为通常用药方法。全部确认无误以后才会把医嘱单打出来，如果是长期医嘱的话，大部分从第二天开始再用。
大的三甲医院都是由输液中心准备第二天的输液的配置以及口服药的准备。医嘱传倒输液中心以后，那里的临床药师会对医嘱再次进行审核，如果临床药师认为某条医嘱医生的用药尽管是有人用的，但不符合法定的用药方法也有权与驳回。通过这些方法基本上能够保证病人的用药，做到完全的准确无误，符合用药规范。至于说有的医院由于软硬件条件达不到，出现题主所说的情况，毫无疑问开立医嘱的当事人是第一责任人，审核医嘱的护士也要负一部分责任。
